骨折患者血清中D-二聚體檢測對術后深靜脈血栓形成的臨床意義

孟紅兵

（江蘇省海門市第五人民醫院檢驗科，江蘇 海門 226100）

D-二聚體（D-dimer，DD）是凝血過程中形成的交聯纖維蛋白的纖溶酶降解后的一種特異性降解產物，血液中D-二聚體水平異常增高，則可提示凝血和纖溶活性異常，因此它是反映患者體內有血栓形成的特異性標志物之一[1]。骨折患者D二聚體的陽性率較高，是因為骨組織受到損壞，骨組織中所含的組織因子、凝血活酶激活物釋放到血液中，激活外源性凝血通路，同時骨折患者的血管損傷導致內源性凝血通路的激活，啟動了體內的凝血系統，使血液處于高凝狀態，有誘發深靜脈血栓（DVT）形成的風險。我們通過對術后D-二聚體水平進行監測，探討應用D-二聚體作為評價骨折術后血栓傾向的一種方法。現對海門市第五人民醫院2010年10月至2012年1月期間，來院手術治療骨折患者486例進行統計。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院50例健康體檢者（平均年齡30.5歲），其中男性25例，女性25例，以及2010 年1月至2012年1月在我院手術治療的骨折患者486例（平均46.3歲），男性292例，女性194例；均為外傷所致的骨折患者，排除白血病、急性心肌梗死及腦血栓、冠心病、惡性實體腫瘤、肝臟疾病、腎病綜合癥引起的D二聚體的升高。

1.2 檢測方法

1.2.1 儀器與試劑

德國美創公司的coatron1800全自動血凝儀，試劑為德國美創公司提供的配套D-二聚體定量試劑盒。

1.2.2 方法

采集術前、術后3d和7d的空腹靜脈血置于肝素肭抗凝管中作凝血分析（包括D二聚體）。

1.3 判斷標準

D-二聚體＞500μg/L為陽性。

1.4 統計學方法

采用卡方檢驗方法進行統計學處理。

2 結 果

2.1 骨折組的D-二聚體的平均數明顯高于健康組，骨折患者DD的陽性率明顯高于健康人（P＜0.01）。見表1。

表1 健康組與骨折組D-二聚體的比較

骨折患者DD陽性例數為258例，陽性率為53.09%；而手術后3d，骨折患者DD陽性例數為129例，陽性率為26.54%；手術后7d DD陽性例數為56例，陽性率為11.52%。經統計學分析，術后3d、7d DD陽性率與術前相比有明顯差異（P＜0.01），見表2。

表2 骨折患者手術前與手術后3d、7d D-二聚體比較

2.2 隨訪結果

術后7d對486例患者行肢體血管彩超檢查，證實深靜脈血栓48例，占患者總數的9.88%，且發生DVT的48例患者均為術后3d、7d DD仍為陽性的患者，術后7d DD仍為陽性，深靜脈血栓發生率為85.71%，而DD陰性的患者無1例發生深靜脈血栓。

3 討 論

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，D-二聚體的升高，表示纖溶活性增強，提示體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。

在正常生理情況下，血液中凝血系統與抗凝系統、纖維蛋白溶解系統保持著動態平衡。發生創傷性骨折后,通過通過內源性、外源性凝血途徑及共同凝血途徑，在鈣離子作用下，使血液內大量的纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，使凝血系統處于高凝狀態。此時血流緩慢，血液黏稠度增高，極易發生血栓。

骨折術后是深靜脈血栓的常見誘因，深靜脈血栓（DVT）的診斷標準是靜脈造影，但此方法有一定的創傷性。近些年來，彩色多普勒超聲也成為一種診斷深靜脈血栓（DVT）方法之一，但彩色多普勒超聲無法預測深靜脈血栓（DVT）的發生，因此也有一定的局限性，一旦發生DVT將對骨折患者造成極大的生命危險。如何防止術后深靜脈血栓的發生，仍是目前骨科急需要解決的問題[2]。有人證實四肢骨折患者術前檢查 DD特異性差，預測血栓性疾病意義不大，但DD陰性預測值對排除四肢骨折術后并發血栓性疾病有重要意義[3]，還有人證實DD陰性可作為排除DVT、肺栓塞（PE）的重要依據[4]。

一般人群中的 DVT發生率則約為48/100000[5]。骨折患者骨折后DD升高，一般3d基本消失[6]，而術后3d、7d內DD（＞500μg/L）持續增高，則應高度懷疑深靜脈血栓的發生。本實驗中，骨折患者術后3d、7d DD仍＞500ug/L的患者，發生深靜脈血栓（DTV）的概率高達85.71%，而DD＜500μg/L的患者經隨訪無1例發生深靜脈血栓。因此分析發現，對高危DVT患者進行D-二聚體的動態監測，如果骨折患者術后3～7d D-二聚體呈持續性增高，則應高度懷疑是否有血栓發生，并進行彩超確診是否并發DVT，并盡早采取措施加以避免。

綜上所述，術前進行D二聚體的檢測對排除急性心肌梗死及腦血栓、冠心病、惡性實體腫瘤、肝臟疾病、DIC、白血病引起的凝血功能障礙很有幫助。但對深靜脈血栓（DVT）形成預測性較差，特異性不高。對骨折患者術后血漿D二聚體進行動態監測，特別是3～7d的DD測定，對骨折術后并發DVT具有早期診斷價值，可早期預防骨折患者術后并發DVT的發生。

[1]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京:東南大學出版社,2006: 234.

[2]Ollendorf DA,Vera Llonch M,Oster G.Cost of venoust hrombosis following major orthopaedic surgery in hospitalizedpatients[J].Am J Health Syst Pharm,2002,59(18):1750-1754.

[3]何偉民.D-二聚體預測四肢骨折術后血栓性疾病的價值[J].上海醫學,2004,27(10):575-577.

[4]郭雪梅.快速D-二聚體檢測在診斷靜脈血栓形成中的應用進展[J].中國實驗診斷學,2000,4(1):42 .

[5]Gray HW.The natural history of venous thromboembolism: impact on ventilati on /perfusi on scan reporting[J].Semin Nucl Med,2002,32(3):159-172 .

[6]Owings JT,Gosselin RC,Andeson JT,et al.Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboenbolism in severly injured traumapatients[J].J Trauma,2001,51(3):425-430.