經皮經肝膽囊穿刺引流術治療急性膽囊炎的臨床分析

鄧書祥

（貴州省大方縣人民醫院外科，貴州 大方 551600）

急性膽囊炎標準的治療方法是膽囊切除術，該方法在臨床中被廣泛應用，但若患者同時伴有心肺腦等重要器官功能障礙，采用膽囊切除術，手術及麻醉都具有很大風險，具有較高病死率，具有關報道采用膽囊切除術治療術后并發癥的發生率為14%～30%。如今采用經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）進行急性膽囊炎治療能夠有效提高治愈率，降低病死率，尤其在老年急性膽囊炎患者中治療效果更顯著[1]。本文回顧分析我院2008年1月至2011年12月收治的64例急性膽囊炎患者臨床治療資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取我院2008年1月至2011年12月收治的64例急性膽囊炎患者，其中19例男性，13例女性；年齡為43～80歲，平均年齡（65±3.8）歲，其中有＜60歲患者22例，占34.4%，≥60歲患者42例，占65.6%。就診時間為發病2～6d，所有患者均有右上腹疼痛，并且放射至右肩和背部，同時伴有高熱、寒戰、畏寒等中毒癥狀。給予所有患者進行腹部檢查提示：均存在右上腹壓痛，觸診膽囊腫大，血白細胞檢查為9.6×109/L～64.5×109/L。所有患者均給予B抄檢查，提示均存在壁厚、積液、膽囊腫大，膽總管正常，其中伴有膽囊結石的患者有48例。該64例患者中合并嚴重高血壓的患者有4例，腦梗死4例，肝硬化門脈高壓肝功失代償者6例，重癥糖尿病者20例，慢性腎功能衰竭10例，心臟病合并陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心律紊亂者18例。給予APACHEⅡ評分5～11分，平均評分為7.9分。隨機將該64例患者分為治療組和對照組，對兩組患者一般情況進行比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者一經確診均立即給予其對癥抗感染處理，對水、電解質平衡進行糾正，并給予有效的營養支持以及其他對癥治療。

治療組：在B超引導下在其腹部行PTGD。給予患者仰臥位，通過腹部超聲進行定位，經肝臟進入膽囊的進針角度需要根據膽囊位置進行確定，并且對進針深度進行測量。確定好穿刺點和路徑后，常規給予患者局部消毒鋪無菌洞巾，采用手術尖刀在患者局麻后在穿刺點切開2～3mm皮膚，金牛星試驗性穿刺選用20mL注射器針頭，進入皮下，將皮下組織采用小止血鉗分離后，沿預先確定的方向以及深度選用8～10號一次性一步法PTGD穿刺針（管）進針，抽取膽汁后，將針芯拔除少許，再進入1～2cm軟管，同時將傷口縫合同時將引流管固定。必要時可將患者膽汁抽吸少許進行藥物敏感試驗及細菌培養。在進行手術當日，患者不可進食、進水，進行臥床休息，對其體溫、脈搏、血壓等生命體征情況進行觀察，同時要對腹部體征以及膽汁引流量、性質變化情況注意觀察。若患者膽汁有濃汁樣物或黏稠混濁，采用甲硝唑夜配合慶大霉素液進行定期沖洗，若需必要則通過穿刺引流管將抗生素直接注入膽囊內[2]。

對照組：給予其氣管插管進行全身麻醉，欺負壓力11～13mmHg，trendelenbury位，而后在行腹腔鏡膽囊切除術（LC）時采用四孔法進行。將膽囊和Calot三角充分暴露是進行手術操作的關鍵，這樣能夠對一系列嚴重并發癥的發生進行有效的預防。在進行解剖時，為避免出現大出血，自膽囊頸部順著膽管方向使用分離鉗進行剝離，將膽囊動脈和膽囊管的走行充分暴露，而后再從右至左對膽囊三角進行解剖。在進行膽囊剝離時，一般采用兩個分離鉗，一個將膽囊底部鉗夾住，另一個將膽囊漿膜層鉗夾住，這樣能夠保持一定的張力。在切開漿膜時一般與肝臟相距0.5cm處，沿膽囊壁把纖維結締組織留在膽囊床上，而后將膽囊切除。給予膽囊管處理欠佳，膿液流入腹腔的患者，一般進行常規引流管放置[3]。

1.3 統計學處理

本資料采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示、采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對兩組患者治療效果進行比較，見表1。治療組患者治愈率高于對照組，病死率、并發癥率、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討 論

急性膽囊炎其具有復雜多樣的發病病因，大部分的病因是由于膽囊結石嵌頓、膽管梗阻等，造成患者膽囊壁血液循環發生障礙，由此使膽囊發生充血、水腫，同時由于炎性介質刺激，從而促進膽囊和周圍組織發生粘連。在臨床中急性膽囊炎不僅會引起患者發熱、右上腹部疼痛以及肌緊張等臨床癥狀，嚴重時可能對患者的生命安全造成危及[4]。在本資料中＜60歲患者22例，占34.4%，≥60歲患者42例，占65.6%；其中合并嚴重高血壓的患者有4例，腦梗死4例，肝硬化門脈高壓肝功失代償者6例，重癥糖尿病者20例，慢性腎功能衰竭10例，心臟病合并陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心律紊亂者18例。基于上述特點，對于急性膽囊炎患者由于病情復雜且危重，若對其行較大手術則會具有很大的風險，并會有較高病死率。因此采用微創的PTGD進行治療就顯的尤為重要。

在腹部超聲引導下，對急性膽囊炎患者采用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術進行治療，僅需要簡單的局部麻醉即能夠將操作完成，并且具有較小風險，術中不需要進行特殊復雜的麻醉和開腹，對患者造成的生理干擾小，給患者造成的創傷小，帶來的痛苦也少，并且該方法不需要患者具備很好的體質以及很強的耐受力，術前不需要很長的準備時間，只需要對患者充分麻醉，所有患者均能耐受手術，同時該方法一定穿刺治療成功，見效快，并具有很好的引流效果[5]。而采用LC對急性膽囊炎進行治療雖然也同樣有較好療效，但是效果沒有PTGD顯著，并且若患者在術中由于粘連致密么不能將膽囊壁與粘連之間的間隙充分顯露、或懷疑已形成膽腸內瘺、或瘢痕樣粘連呈冰凍樣，則需要立即將其中轉開腹手術，由此為患者造成較大創傷。

本研究中采用PTGD治療的32例患者治愈率為100%，無1例患者發生死亡，并僅有1例患者出現并發癥，所有患者平均住院時間為（12.0±2.5）d，而采用LC治療的患者治愈率僅有90.6%，3例患者發生死亡，并且有5例患者出現并發癥，所有患者平均住院時間為（16.5±3.0）d，對兩組患者進行比較，PTGD療效明顯優于LC療效。由此可證明：在對急性膽囊炎進行治療式采用PTGD是有效的治療方法，其具有操作簡單、設備條件要求低、能迅速見效、對患者造成的創傷小、痛苦少以及能快速恢復的優點。

綜上所述，在對急性膽囊炎進行治療時采用超聲引導下的PTGD具有很好的安全性，穿刺成功率高，并且引流效果好，對患者造成的痛苦小的優勢，因此值得在臨床中大力推廣。

[1]徐菁,張節,瞿建國.經皮經肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(4):310-311.

[2]靳殿功,李國華,孔棣.經皮經肝膽囊引流治療老年急性梗阻性膽囊炎45例[J].中國中西醫結合外科雜志,2008,14(2):120-121.

[3]高煒東,袁江濤,雷星.老年人急性結石性膽囊炎治療體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2009,30(19):44.

[4]李雪巖,劉巍立,崔鳳奎.經皮經肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎臨床分析[J].黑龍江醫學,2008,23(10):764-765.

[5]梅祎軍,邵初曉,徐永宏,等.超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流技術的臨床應用[J].浙江醫學,2007,29(6):587-588.