腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石中的臨床應用研究

劉均貞 范在龍

（山東省高密市開發區醫院，山東 高密 261500）

微創外科是近年外科發展中的新概念，是現代臨床醫學發展的趨勢，是傳統外科的一場深刻的技術革命。目前，治療膽囊結石合并膽總管結石的方法很多，每種手術方法均有其適應癥和優缺點[1-3]。隨著我國醫療技術的快速發展和人們生活水平的提高，人們對外科手術的要求也越來越高，除了希望治愈疾病，還希望以最小的手術創傷達到傳統手術同樣甚至更好的手術治療效果。本研究選擇2007年12月至2011年12月在我院普外科進行住院治療的198例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，分別進行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術與常規開腹手術，旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石患者中的臨床應用效果，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年12月至2011年12月198例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，所有患者均經B超或經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）證實患為膽囊結石合并膽總管結石。運用隨機數字表法將其分為腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術組（腹腔鏡組）與常規開腹手術組（開腹組）。2組患者在性別構成、年齡、病程、合并癥及手術類型等一般情況進行比較發現差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術組（腹腔鏡組）手術方法

首先對99例擬行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術的患者進行全身麻醉，麻醉體位及麻醉穿刺點同腹腔鏡膽囊切除術。先對患者的膽囊三角進行分離解剖，用超聲刀結扎其膽囊動脈后并使用電凝倒將其切斷，在這個時候暫不剪斷膽患者膽囊管。顯露患者的肝十二指腸韌帶，切開膽總管前腹膜，用膽總管切開器切開患者的膽總管，吸出膽囊結石合并膽總管結石患者膽總管內的膽汁，用分離鉗夾出膽囊結石合并膽總管結石患者膽總管內的結石，并將從患者中取出的膽總管結石裝入標本袋內，再從膽囊結石合并膽總管結石患者的鎖骨中線穿刺孔插入直徑為3.7mm的產自日本OLYM-PUS CHF-XP20的膽道鏡，插入后探查膽囊結石合并膽總管結石患者的膽管，使用取石網籃將結石取出或者將結石碎石后再將結石取出。將T管從10mm主操作孔置入至膽囊結石合并膽總管結石的患者腹腔，放入膽囊結石合并膽總管結石患者的膽總管內；在膽總管切口上端用3-0可吸收縫合線全層“8”字縫合膽囊結石合并膽總管結石患者膽總管切口，從患者右鎖骨中線穿刺口將T管引出。然后用吸引管或者分離鉗壓迫膽總管，觀察患者的縫合口有無膽汁滲漏，如果擬行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術的膽囊結石合并膽總管結石患者有膽汁滲漏則加縫針至不漏膽汁。擬行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術的膽囊結石合并膽總管結石患者膽總管切口縫合后常規切除膽囊結石合并膽總管結石的患者膽囊，由主操作孔取出膽囊結石合并膽總管結石的患者膽囊及結石。再使用生理鹽水沖洗患者腹腔，在患者肝門處放置1根引流管，并將其從腋前線穿刺口導出。患者在術后8周行T管造影，如果膽總管下端通暢，未發現有結石殘余，則拔除T管。

1.2.2 常規開腹手術組（開腹組）手術方法

99例擬行常規開腹手術的膽囊結石合并膽總管結石患者進行常規開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流（在膽囊結石合并膽總管結石患者進行常規開腹行膽囊切除+膽總管切開取石手術過程中未使用膽道鏡）。膽囊結石合并膽總管結石患者進行常規開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流在其術后8周行T管造影，如果造影顯示開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術患者膽總管下端通暢，未發現有結石殘余，則拔除T管。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間（min）、術中失血量（mL）、肛門排氣時間（h）、切口感染率（%）及住院時間（d），并對所有患者進行為期1年的隨訪，比較2組患者結石復發率。

1.4 統計方法

采用SPSS16.0軟件進行分析，首先對各變量進行正態性檢驗和描述性分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以絕對值及構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 2組患者術后情況比較

腹腔鏡組患者手術時間為（104.45±16.05）min，術中失血量為（63.54±5.15）mL，肛門排氣時間為（14.20±1.41）h，住院時間為（4.73±1.59）d，切開感染率為0.00%，而開腹組患者手術時間為（117.06±12.92）min，術中失血量為（136.33±7.71）mL，肛門排氣時間為（64.36±4.43）h，住院時間為（12.20±4.57）d，切開感染率為7.07%，2組患者進行腹腔鏡或者開腹手術所用的時間（min）、術中失血量（mL）、肛門排氣時間（h）、住院時間（d）及切口感染情況（%）方面差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組患者術后情況比較

2.2 2組患者術后1年復發率比較

對患者進行為期1年的隨訪，腹腔鏡組患者結石復發率（1.01%）明顯低于開腹組的（8.08%），2組患者的復發率差異有統計學意義（χ2=5.704，P＜0.01），詳見表2。

表2 2組患者術后情況比較

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是普外科最為常見的疾病之一，傳統外科方法是行開腹膽囊切除、膽管探查、取石術[4,5]。該方法治療膽囊結石合并膽總管結石臨床效果確切，術后留置T管在膽囊結石合并膽總管結石患者中可以減少膽囊結石合并膽總管結石患者術后出現膽漏，并為膽囊結石合并膽總管結石患者開腹膽囊切除及膽管探查取石術后膽管殘余結石的有效治療預留了取石的通道。但是該治療方法也一定的缺點，其缺點是手術創傷大，患者恢復慢，高危患者難以耐受，住院時間長，還存在T管相關的并發癥。

本研究應用隨機數字表法對2009年12月至2010年12月198例膽囊結石合并膽總管結石患者分別進行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術與常規開腹手術，結果發現：2組患者進行腹腔鏡或者開腹手術所用的時間（min）、術中失血量（mL）、肛門排氣時間（h）、住院時間（d）及切口感染情況（%）方面差異有統計學意義（P＜0.05）。對患者進行為期1年的隨訪，腹腔鏡組患者結石復發率（1.01%）明顯低于開腹組的（8.08%），2組患者的復發率差異有統計學意義（χ2=5.704，P＜0.01）。這一研究結果與以往研究結果一致[6]。這提示：腹腔鏡聯合膽道鏡是一種治療膽囊結石合并膽總管結石安全可行的方法，具有手術時間短、手術出血量少、恢復快及結石復發少等特點，值得在普外科臨床工作中推廣應用。

[1]龔加明.膽總管結石的微創治療研究進展[J].微創醫學,2011,6(5):439-441.

[2]黃竹,閆洪濤,崔建峰,等.膽石癥外科微創治療進展[J].現代消化及介入診療,2010,15(6):384-386.

[3]王平,王業波,孫勇,等.膽囊結石并膽總管結石三種療法的遠期并發癥比較[J].臨床和實驗醫學雜志,2011,10(23):1836-1837.

[4]莊哲宏,余小舫.膽總管結石的診斷與治療進展[J].廣東醫學,2011,32(2): 265-267.

[5]王存川,任寧.腹腔鏡膽道外科的進展[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(7):481-484.

[6]陳建立,張國志,常艷,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石100例[J].現代預防醫學,2011,38(9):1746-1748.