微創內固定系統治療嚴重股骨上段骨折的可行性和效果

譚建文 王鸝翎 羅 昭 鐘 婕 黃文歡

（東莞市厚街醫院骨科 ，廣東 東莞 523945）

股骨近端包括股骨頭、頸及轉子，受到旋轉外力時容易導致股骨頸和轉子部位的骨折。股骨近段粉碎骨折是臨床上常見的嚴重股骨上段骨折，約占整個股骨骨折的5%，保守治療并發癥發生率和病死率均較高，手術內固定治療是首選的方法[1]，并且取得了良好的效果。目前內固定方法及器械很多，現分析我院自2009年至2010年5月應用微創內固定系統（LISS）倒置治療23例嚴重股骨近端骨折效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 LISS倒置治療23例嚴重股骨近端骨折一般資料，如表1所示。

表1 23例嚴重股骨近端骨折一般資料

1.2 術前準備

1.2.1 入院處理：所有患者入院后均采用脛骨結節牽引，固定患肢，防止進一步并發癥的發生。同時檢測生命體征，積極治療合并癥，如高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎，穩定病情以提高患者手術耐受能力。

1.2.2 術前備皮，測量大腿周徑（髕骨上15cm及25cm處），拍片，測量估計骨折累計長度，選擇估計LISS接骨板的尺寸。完善相關實驗室檢查。查血型、備血。

1.3 手術方法

1.3.1 手術時機

根據患者術前各項檢查結果，積極對癥處理，提高患者對手術的耐受能力，如無明顯手術禁忌證，手術時間在受傷后5h～2d最佳；如有高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎等合并癥，對癥治療后，術后時間宜在2～10d。

1.3.2 手術步驟

平仰臥位，維持牽引并將小腿屈30°。硬膜外麻醉或者全麻。常規消毒鋪巾，C臂透視下復位，以股骨大轉子頂點為中心于股骨大轉子外側做縱行切口，嚴重粉碎骨折必要時也可適當延長切口。切開闊筋膜至股骨骨膜，無需剝離骨膜，用骨膜剝離器沿股骨表面向遠側潛行分離。分離暴露股神經，用濕潤的橡皮膜將股神經及周圍軟組織牽開保護，先將骨折塊復位用克氏針臨時固定。再依據右側股骨近段骨近側選用左側股骨遠段LISS倒置后插入，鋼板長度是選9孔還是13孔依骨折累及范圍而定。C型臂機下透視觀察骨折復位的位置情況，如果位置可，分別于骨折遠端和近端打入3～4枚鎖定螺釘固定。術畢沖洗傷口，徹底止血，置引流管，逐層縫合切口。術中統計失血量，及時予以輸血、補液等處理。

1.4 術后處理

臥床，無須外固定；應用抗生素預防感染，應用肝素抗凝，防止長期臥床導致下肢靜脈血栓形成，抗生素及肝素用3～7d；術后3～4d后開始做被動屈髖屈膝動作，也可使用CPM機進行功能鍛煉；24～72h視引流情況拔除引流管。6周后可扶拐下行部分負重練習，根據患者情況適當逐漸增加負荷。

1.5 術后療效觀察

1.5.1 所有患者分別在術后1個月～1年攝X線片，前3月半月1次，第2個3個月1月1次，6個月以后則隔月1次，觀察骨痂生成及骨折愈合情況，鋼板位置有無松動，螺釘有無脫落等。

1.5.2 末次隨訪采用Parker-Palmer活動能力評分。如表2所示。

2 結 果

2.1 23例患者隨訪10～15個月，行X線片復查，骨折全部愈合，愈合時間如表3所示。骨痂出現于（2.23±1.36）周，形成骨痂包繞時間均值為（6.34±2.15）周，完全愈合時間均值為（27.68±4.68）周，此時患者活動已經基本無障礙，髖、膝關節屈伸范圍基本正常。

表2 Parker-Palmer評分

表3 23例患者X線片復查骨折愈合時間

2.2 末次隨訪采用Parker-Palmer活動能力評分情況，如表4所示。以Parker-Palmer活動能力評分評價功能，患者隨訪至肢體功能基本恢復正常、Parker-Palmer評分為（7.88±1.25）分的時間均值為（27.68±4.68）周。

表4 末次隨訪采用Parker-Palmer活動能力評分情況

3 討 論

由于股骨近端解剖和功能上的特殊性，治療上應該注重解剖和功能的雙治療。保守療法是臥床行患肢牽引，患者的住院時間長、愈合后較多發生髖內翻、外旋短縮畸形或膝關節僵硬，并發癥發生率和病死率較高[2]。因此近年來更多醫生主張行早期內固定治療[3]。LISS接骨板治療股骨近端骨折是近年來的新技術，在高齡骨質疏松患者中得到了廣泛應用，其以創傷小，患者耐受性好，使很多不能耐受髓內固定系統手術的患者得以早期手術的機會，防止了保守治療帶來的并發癥，提高的手術治療的有效率，降低了手術治療股骨近端骨折的病死率。

由于普通加壓鋼板對周圍血液供應破壞較大，對術后的恢復、并發癥的防治不利，人們將微創技術應用于股骨近段粉碎骨折，LISS進入我國后較早用于股骨遠端、脛骨近端骨折的固定，受其啟發，將LISS倒置后用于股骨近段粉碎骨折也是可行的[4,5]。

LISS是基于微創外科原則，最新發展的一類新型的內固定系統，它汲取了髓內釘技術、生物接骨板技術及外固定支架的優點；將LISS倒置固定得到了良好的效果，可與髓內固定系統的效果相媲美，并且患者耐受性好，術后的并發癥少。本研究中23例股骨上段嚴重骨折經微創內固定系統的治療，均得到治愈。骨痂出現于（2.23±1.36）周，形成骨痂包繞時間均值為（6.34±2.15）周，完全愈合時間均值為（27.68±4.68）周，此時患者活動已經基本無障礙，髖、膝關節屈伸范圍基本正常。患者隨訪至肢體功能基本恢復正常、Parker-Palmer評分為（7.88±1.25）分的時間均值為（27.68±4.68）周。

LISS接骨板可借助于精確瞄準器經皮探入，因此可以在不暴露骨折區域的情況下，經皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘的固定，體現了微創外科技術的原則，很好的解決了骨折固定后的穩定性與內固定器械對骨折部位血供的干擾等問題[6]。

[1]韓寧,孫貴新,李增春,等.PFNA及倒置LISS鋼板治療股骨近端骨折的對比研究[J].中華骨科雜志,2011,31(8):871-876.

[2]季衛平,徐龍偉,蔣李青,等.倒置LISS在股骨近段粉碎性骨折中的應用[J].中國中醫骨傷科雜志,2007,15(6):19-21.

[3]姜保國,張殿英,付中國.股骨近端骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(5):484-487.

[4]霍華春,祝文剛,王炳軍.微創理念手術治療老年股骨近端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(5):431-432.

[5]張慶林,李江,涂青虹,等.加長型Gamma釘內固定治療股骨粗隆間合并股骨上段骨折[J].實用骨科雜志,2010,16(2):130-132.

[6]楊鵬,史建民.加長型動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折并股骨上段骨折[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(7):113-114.