運用循證護理指導兒童發育性髖關節脫位的術后護理

夏群英，李 敏，黎檀梅

（江西省兒童醫院骨科，南昌 330006）

兒童發育性髖關節脫位為小兒常見的髖關節疾病，晚期致殘率高，手術切開復位＋石膏外固定是主要的治療方法。因石膏外固定時間長、疾病治療周期長，術后易發生石膏壓瘡、關節僵硬、切口感染、疾病向前發展等多種并發癥，故術后科學的護理有著重要的意義。運用循證護理，選用最適宜的護理路徑［1］，對術后患兒進行有計劃、有目的、有針對性地指導護理，有利于促進患兒的術后康復，減少并發癥發生。本文對兒童發育性髖關節脫位患兒術后分別采取一般綜合護理和循證護理，對其術后切口愈合情況、并發癥的發生、患兒住院時間和住院費用等進行比較，將結果報告如下。

1 臨床資料

2010年4月至2011年10月，江西省兒童醫院骨科收治兒童發育性髖關節脫位患兒30例，男10例，女20例，年齡3～12歲，未伴隨其他疾病。均在全身麻醉下行Pembertom髖臼成形術：在髖臼的上部的髂骨組成骨上圍繞和關節囊周圍做弧狀切骨，深達丫形軟骨，并以此為鉸鏈，將髖臼上部向前、外方下壓，改變臼頂部的方向，使股骨頭穩定于臼內。按隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組15例。對照組采取一般綜合護理，觀察組采取循證護理。2組患兒在性別、年齡和病情方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 護理方法

2.1 一般綜合護理

2.1.1 生命體征的觀察

術后測血壓、脈搏、呼吸，1次·h－1，平穩后改為1次·4h－1。重點觀察石膏繃帶松緊度及下肢循環情況，包括皮膚溫度、顏色，有否腫脹，足趾活動度、知覺。發現異常通知醫生及時處理。

2.1.2 體位護理

患兒術后回病房，避免用手指的力量在未干的石膏繃帶上壓出凹陷，導致該處軟組織受壓迫。以海綿墊抬高患肢20°～30°，以防術后肢體腫脹。

2.1.3 并發癥的預防

為防止骶尾部及石膏繃帶受壓部位的壓瘡發生，繃帶邊緣貼上花瓣式膠布，以避免繃帶刺激皮膚，并每天檢查骨突部位及繃帶受壓部位的皮膚，每4h翻身1次，保持衣服、床單整潔、干燥。

2.1.4 功能鍛煉

1）被動功能鍛煉期。可在麻醉清醒后即進行踝、跖趾關節的活動，因石膏繃帶不影響上述關節活動，可指導患兒作上述關節的屈伸及旋轉活動。6周后行雙腿皮牽引，可用CPM下肢關節鍛煉器進行鍛煉，以利于髖、膝關節的早期功能活動，防止關節僵硬。2）主動功能鍛煉期。術后7～10周停用CPM機，根據年齡指導患兒行主動功能鍛煉。由于有的患兒年齡小，不合作，則須建立特殊需要的患兒－家長合作模式，即期望家長按照護囑或醫囑執行有關的程序和治療。

2.2 循證護理

2.2.1 成立循證護理小組

小組成員有病區護士長1名、責任組長1名、護士2名，均在骨科臨床工作5年以上，具有查閱和檢索信息的能力，并且均接受過有關循證護理知識的學習與培訓，熟練掌握循證護理和護理程序的運用方法。

2.2.2 確立循證問題，尋找循證支持

循證小組成員根據兒童發育性髖關節脫位患兒術后最常見、對健康影響最大的問題尋找循證支持。如患兒術后疼痛，術后易發生石膏壓瘡、傷口出血、傷口感染、再次脫位、關節僵硬、股骨頭缺血壞死等并發癥［2］，是護理的主要問題，以明確循證題目。

2.2.3 制定護理計劃

根據循證題目，全科總動員，開展護理查房、會診、小講課、難病例討論、查閱書刊及近6年來相關雜志，應用計算機網絡檢索相關文獻、資料，獲取相關信息。對資料的真實性、可靠性及臨床實用性進行分析判斷，做出評價，并結合自身護理經驗和患兒愿望制定護理計劃并實施。如結合患兒的年齡、心理、受教育程度，還有患兒家屬的不同文化程度，不同心理接受力等，有針對性地制定護理計劃。

2.2.4 實施護理計劃

將循證護理組按床位與護士分成2～3個小組。責任組長每天提前30min上班，到床旁問候并查看本組患兒，從全身情況到心理狀態進行全面評估，查看夜間護理記錄、檢查報告、治療用藥、傷口、患肢末梢血運情況，并認真聽取夜班護士的交班，確定當時的護理計劃。除指導本組護士加強計劃的具體落實外，還要全天候依次輪查，循證解決本組重點、難點的問題，如傷口的滲血、末梢血運情況、壓瘡的情況、早期功能鍛煉等。對本組患兒做好出院指導，同時協助患兒進行系統性后期功能鍛煉，對患兒連續、動態地評估實施效果并進行質量改進。

2.3 觀察指標

觀察2組患兒術后切口、并發癥發生情況，評定髖關節功能活動的效果，記錄患兒住院時間及費用。

2.4 髖關節功能評定標準

術后療效評定根據1994年修改后的髖關節功能評定標準，即疼痛分、生活能力分、關節活動分、行走距離分4項，再根據總得分情況分為6級。即優：6級，100分；良：5級，≥80分；好：4級，≥60分；一般：3級，≥40分；差：2級，＜40分［3］。優良率＝（優＋良）例數／總例數×100%。

2.5 統計學方法

采用SPSS10.0統計軟件進行數據分析。計數資料的比較采用卡方檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組患兒術后切口及并發癥發生情況

2組患兒術后切口及并發癥發生情況見表1。由表1可知，觀察組切口出血、感染和并發癥的發生率均低于對照組，而切口愈合率高于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒術后切口及并發癥發生情況

3.2 2組患兒術后髖關節功能比較

2組患兒術后髖關節功能活動效果見表2。觀察組術后髖關節功能優良率高于對照組（80.0%vs 26.6%），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患兒術后髖關節功能比較

3.3 2組患兒住院時間及費用的比較

2組患兒住院時間及費用的比較見表3。對照組住院時間和住院費用均高于觀察組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患兒住院時間及費用的比較

4 討論

循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經驗、患兒需求相結合獲取實證，作為臨床護理依據的過程。根據循證醫學將其進一步理解為慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合制定出完整的護理方案［4］。循證護理是受循證醫學影響而產生的新護理觀念，即“遵循證據做出護理決策和措施”。循證護理程序是整體護理程序的深化和補充，它蘊含在臨床護理實踐中，具有相互統一的內在聯系［5］。兒童發育性髖關節脫位手術較大、出血量多、手術時間長、手術中組織損傷或手法不當等都是引起術后切口腫脹的常見原因，而疼痛是由于創傷或血腫、腫脹壓迫局部末梢神經引起。本課題運用循證護理對兒童發育性髖關節脫位進行術后護理指導，研究結果提示，運用循證護理后可減少切口出血、切口感染，促進切口愈合，防止并發癥發生。A.Mulhall［6］對患兒髖關節功能活動的評定中，疼痛分、生活能力分、關節活動分、行走距離分均達到5級以上（總分≥80分），此結果與本研究相近。另運用循證護理后可明顯縮短患兒住院時間，降低住院費用。

總之，運用循證護理對兒童發育性髖關節脫位患兒進行術后指導，有利于患兒術后康復，可減少并發癥的發生，縮短患兒住院時間和降低住院費用。循證護理的納入也使得護理行為更具科學、規范性，具有良好的社會效益和經濟效益。

［1］Schlomer R G.Evidence－based nursing：a method for nursing practice？［J］.Pflege，2000，13（1）：47－52.

［2］趙慧玲.循證護理在人工髖關節置換術后預防并發癥中的作用［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（16）：25－26.

［3］周永德，吉士俊.先天性髓脫位療效評定標準及說明［J］.中華骨科雜志，1994，14（1）：55.

［4］馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護理：護理發展新動向［J］.實用護理雜志，2001，17（6）：1.

［5］李曉玲，王連英.髖關節置換術后預防假體脫位的循證護理［J］.中華全科醫學，2011，9（8）：1314－1315.

［6］Mulhall A.Nursing，research，and the evidence［J］.Evidence Based Nursing，1998，1：4.