普羅布考聯合阿托伐他汀對腦梗死患者血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的影響

趙曉暉 周 媛 陳 娟 陳翠榮 白青科 沈 健 夏衛英 陸練軍 王連文

近年研究顯示，頸動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是公認的缺血性腦血管病危險因素，不穩定性斑塊的破裂是主要的栓子來源之一，氧化應激反應貫穿動脈粥樣硬化的形成、斑塊破裂及血栓形成的全過程。雖然他汀類藥物通過降脂以外的抗炎作用對頸動脈AS斑塊具有穩定作用，但仍然有一部分患者繼續存在AS斑塊的形成、破裂，進而導致腦梗死的再次發生等。因此，加強對動脈粥樣硬化抗氧化治療正越來越受到重視。本研究聯合應用普羅布考及阿托伐他汀從不同靶點干預AS斑塊，試圖進一步改善AS斑塊的穩定性，減少腦梗死的復發。

1 資料與方法

1.1 病例資料與分組 采用前瞻性調查研究，將急性腦梗死患者入院查頸動脈彩超提示存在AS斑塊共120例，男68例，女52例，平均年齡（74±15）歲（39～84歲）。根據患者入院順序，按隨機分配表分為兩組，第一組男35例，女25例，平均年齡（73±16）歲（39～83歲），予阿托伐他?。?0 mg／d）；第二組男33例，女27例，平均年齡（76±18）歲（41～84歲），予阿托伐他汀（20 mg／d）、普羅布考（500 mg／d）聯合治療。進入研究之前停用所有具抗氧化作用的藥物，如維生素E、C及鐵劑等。兩組在性別、年齡、危險因素（如高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙史）及其余治療方法等方面差異不明顯（P＞0.05）。兩組各有2例因肝功能損害退出本研究，各2例失訪，第二組另有2例因胃腸道反應而退出本研究。所有在研患者未出現嚴重不良反應。

1.2 診斷標準 腦梗死臨床診斷依據第四屆全國腦血管病學術會議確定的判斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實。所有病例均于發病72 h內入院，同時需排除以下情況：（1）患嚴重心、肝、腎疾病及惡性腫瘤者；（2）近2周內有感染史者；（3）入院后有繼發感染征象者；（4）近1年內患腦卒中、心肌梗死或進行過大手術者；（5）患自身免疫性疾病或服用免疫抑制劑者。

1.3 退出試驗標準 （1）試驗過程中轉氨酶升高超過正常值3倍及以上者；（2）試驗過程中肌酶升高超過正常值2倍及以上者；（3）因胃腸道等反應不能耐受干預治療自動退組者。

1.4 彩色超聲檢測頸動脈AS斑塊方法 采用Logq500型彩色多普勒超聲儀，5～10 MHz線陣式探頭；受檢者取臥位，低枕，頭略向后仰，偏向檢查的對側；取樣部位：頸總動脈離分叉處1及2 cm處、分叉部、頸內動脈離分叉處1 cm或更遠；頸動脈粥樣斑塊定義為頸動脈系統的任意一個血管節段存在突入管腔的回聲結構，表面不光滑或內膜中膜厚度（intima－media thickness，IMT）≥0.13 cm；根據超聲聲像特點，將AS斑塊分為扁平斑、軟斑、硬斑、潰瘍斑，其中軟斑、潰瘍斑屬于不穩定性斑塊。

1.5 指標檢測 兩組患者分別于治療前、治療后6個月、12個月、24個月檢測血清氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox－LDL ）、基質金屬蛋白酶－9（matrix metalloproteinase－9，MMP－9）、基質金屬蛋白酶－2 （matrix metalloproteinase－2，MMP－2）水平，患者于早晨空腹抽取外周靜脈血，分離血清后－80℃保存；采用酶聯免疫吸附法（ELISA 法）測定ox－LDL、MMP－9 、MMP－2水平。ox－LDL 試 劑 盒 由 TPI Inc.USA 提 供，批 號1206E2；MMP－9 、MMP－2 試 劑 盒 由 ADL Inc .USA提供，批號09－10。

2 結 果

2.1 ox－LDL水平的變化 兩組治療前ox－LDL水平無顯著差異；治療后6月第一組ox－LDL水平無明顯變化，而第二組有較明顯的下降（P＜0.05）；12月時第一組ox－LDL水平稍有下降，但無明顯差異（P＞0.05），第二組ox－LDL水平進一步明顯下降（P＜0.01）；24月時兩組繼續保持12月時水平（表1）。

2.2 MMP－2、MMP－9水平的變化 兩組治療前無顯著差異；治療后6月均明顯下降，且第二組MMP－9水平下降尤甚（P＜0.01）；12月時較6月時有輕度上下波動；24月時較12月時有所下降，且第二組較第一組下降更顯著（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組治療前后血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的變化（±s，ng／ml）

表1 兩組治療前后血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的變化（±s，ng／ml）

注：與治療前比較，＊P＜0.05，△P＜0.01；與第一組比較，○P＜0.05

指標 第一組（n＝56） 第二組（n＝54）治療前OX－LDL 781.42±32.56 777.38±208.91 MMP－2 186.62±61.74 194.78±63.22 MMP－9 309.57±112.26 324.98±109.45治療后6月OX－LDL 790.24±229.33 626.4±189.78＊MMP－2 127.94±38.12＊ 128.67±40.09＊MMP－9 238.34±73.59＊ 209.67±68.45△治療后12月OX－LDL 760.89±200.37 601.82±181.64△MMP－2 131.73±37.69＊ 116.32±29.85＊MMP－9 208.93±64.33＊ 218.58±70.22＊治療后24月OX－LDL 762.53±212.11 612.43±193.49△MMP－2 110.88±30.53＊ 87.68±25.76△○MMP－9 201.75±80.07＊ 172.93±58.23△○

3 討 論

近年研究表明，腦梗死的發生既可由纖維鈣化的穩定性斑塊逐漸增生阻塞管腔所致，也可由富含脂質的不穩定性斑塊破裂引起，且斑塊本身的結構和功能障礙較之斑塊的體積有更大的意義，不穩定性斑塊是腦梗死的獨立預測因素［1～3］。因此，對斑塊的穩定性及時合理干預成為更為關注的問題。

AS斑塊的形成過程是一個涉及脂代謝異常、非特異性炎癥反應、血管平滑肌細胞異常增殖等因素的多種因素調控的綜合性過程。他汀類藥物是膽固醇合成的限速酶，其對AS斑塊的穩定作用近年已得到肯定［4］。但近年的實踐證明，即使在堅持長期大劑量使用他汀類藥物治療的同時，仍然有20%的高危人群出現心腦血管事件［5］，因此有必要從AS斑塊的病理發展機制著手，探求進一步的干預措施，從而更好地阻止缺血性腦卒中的再發。

動脈粥樣硬化過程的實質是全身大血管的慢性炎癥和免疫反應，在氧化應激過程中，正常的低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）不易導致動脈粥樣硬化，而一旦LDL氧化成ox－LDL，則可通過多種途徑啟動和促進動脈粥樣硬化的發生、發展，最終導致粥樣斑塊破裂。具體地，經氧化修飾后的ox LDL除可損傷內皮細胞和平滑肌細胞外，還能上調巨噬細胞集落刺激因子和單核細胞趨化蛋白－1基因的表達［6］，吸引單核細胞進入內皮下，同時抑制巨噬細胞的能動性，使其陷在內皮下，ox LDL通過清道夫受體被巨噬細胞過度吞噬，最終產生泡沫細胞，誘導斑塊不穩定性。因此，ox－LDL是導致動脈粥樣硬化的獨立因素，抗氧化治療對于穩定斑塊、防止腦血管事件的發生具有重要意義。

有研究顯示，AS斑塊不穩定性主要與炎癥細胞浸潤、基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）對斑塊基質的降解以及斑塊內新生血管增多有關，斑塊易破的“肩部”含有大量巨噬細胞，而MMPs也主要集中于此，普遍認為這些細胞及其釋放的MMPs能導致斑塊結構的破壞［7］。因此，炎癥細胞分泌的MMPs增多在AS斑塊不穩定發生中起重要作用，監測及抑制MMPs活性在評估斑塊的穩定性及缺血性腦卒中的二級預防中有重要意義。

MMPs是一類可降解膠原蛋白、蛋白多糖等細胞外基質成分的蛋白激酶家族，根據其底物的不同可分 為 間 質 膠 原 酶 （MMP－1，8）、IV 型 膠 原 酶（MMP－2，9）和基質分解素（MMP－3，7）。MMPs的活性增強可使纖維帽變薄，斑塊破裂而并發血栓形成。有研究發現，不穩定的人AS斑塊局部MMPs的主要來源為單核／巨噬細胞［8］，而其 MMPs的主要成分是 MMP－2、MMP－9，MMP－2、MMP－9血清水平反映易損性斑塊的敏感性和特異性較高［9］，對臨床綜合評價AS斑塊的穩定性有肯定意義。

近年來他汀類藥物在動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的防治中作用愈來愈突出，其對AS的突出作用不僅僅歸因于降脂作用，作用機制包括以下幾方面［10］：（1）降低血漿膽固醇水平和纖維蛋白原含量；（2）減少AS斑塊內的巨噬細胞，降低MMPs活性，增強斑塊纖維帽的完整性；（3）調節血管內皮功能；（4）增強內皮源性NO的釋放，降低血壓。普羅布考最初是作為一種降脂藥物應用于臨床，它可顯著降低血漿總膽固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白 膽 固 醇 （low density lipoprotein－cholesterol，LDL－C），還能促進膽固醇逆轉運，使泡沫細胞內的脂質外流，從而維持細胞膽固醇動態平衡。另外，近年人們研究發現，普羅布考的抗AS作用是源于其抗氧化性能，由于它具有兩個酚環結構，具有斷鏈抗氧化劑的活性，因而具有抑制Cu2＋及細胞誘導的LDL氧化，抑制過氧化脂質形成的作用，從而能有效抑制ox－LDL、MMPs等分泌及其活性，這是其穩定斑塊的重要機制之一［11］。Sawayama等在一項隨機對照臨床試驗——福岡臨床試驗研究中發現，普羅布考使LDL－C下降29%，同時顯著降低冠狀動脈事件的發生率［12］。但關于普羅布考在腦梗死二級預防中的研究有待于進一步完善。

基于以上研究，阿托伐他汀聯合普羅布考可從多靶點、多方位穩定AS斑塊，在防止腦梗死復發方面起到重要作用。本研究從血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平等方面對阿托伐他汀聯合普羅布考干預腦梗死AS斑塊的方法進行較為客觀的評價，探討如下：（1）阿托伐他汀能較顯著降低血清MMP－2、MMP－9水平，但對ox－LDL水平的影響不明顯：炎癥反應在卒中發生的病因學方面發揮重要作用，正是由于他汀類藥物具有的抗炎機制，才使它具有除降脂以外的抗卒中作用。本研究結果顯示，阿托伐他?。?0 mg·d）治療6月后血清 MMP－2、MMP－9水平即有較顯著下降，至12月、24月繼有下降趨勢，并維持較穩定水平，這與Iwase等的研究結論［13］一致。然而，阿托伐他汀組在治療6、12、24月后ox－LDL始終無顯著變化，這與他汀類藥物的作用機制較少涉及ox－LDL的發生、發展有關；（2）阿托伐他汀聯合普羅布考可顯著降低ox－LDL水平，并更顯著地降低血清MMP－2、MMP－9水平：近年來隨著對ox－LDL參與AS形成和發展的理論認識的加深，國內外學者已經將抗氧化劑用于抗AS的治療，其中普羅布考具有較強大的抗AS作用，其機制不僅在于其有抗氧化作用，更重要的是其具有調脂、改善內皮功能、抑制內膜增生和血管重塑等多方面的作用，尤其值得注意的是普羅布考可通過抑制ox－LDL、MMPs等分泌及其活性而在關鍵步驟對降低血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平起重要作用；（3）抗動脈粥樣硬化、穩定斑塊的治療是必須長期堅持的二級預防措施。本研究結果顯示看，治療后6月各指標有不同程度的下降，12月時出現上下波動，24月時繼續保持12月時水平或有一定程度的下降，表明AS斑塊的干預治療是一個長期的過程，這與動脈粥樣硬化是一個損傷與抗損傷的慢性炎性過程有關。而且，高血脂、ox－LDL、血流剪切力、感染等因素均可在斑塊造成局部炎癥。因此，有必要在高危人群中堅持他汀類及抗氧化劑的長期干預治療。

總之，穩定斑塊是治療腦梗死動脈粥樣硬化的重要而長遠的策略，普羅布考聯合阿托伐他汀可分別從降低LDL、抑制ox－LDL的形成，降低血液循環中的MMP－2、MMP－9水平等途徑多方位、多靶點地起到抗AS作用，可作為缺血性腦卒中二級預防中動脈粥樣硬化新的治療途徑。

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