局部亞低溫對重癥腦梗死患者血清NSE的影響

郭曉燕 李愛瓊 詹 冀 周 捷 梅元武

重癥腦梗死起病急，療效差，病死率較高，而局部亞低溫治療有保護腦細胞，減輕細胞損傷的作用。為證實亞低溫治療技術對重癥腦梗死的保護作用，本研究檢測了84例重癥腦梗死患者血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平的動態變化，以探討重癥腦梗死患者NSE的變化規律，及其對病情預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月～2011年8月在本院神經內科住院的急性重癥腦梗死患者84名，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準［1］，并經頭顱CT或MRI證實，發病在24 h內，首次發病。意識障礙分級＞2級或神經功能缺損評分＞31分，均經頭顱CT檢查排除腦出血。84例急性重癥腦梗死患者隨機分為兩組：治療組42例，男25例，女17例，年齡44～87歲，平均年齡（57±6.1）歲，其中腦干梗死16例，大面積腦梗死13例，對照組42例，男24例，女18例，年齡45～86歲，平均年齡（59±5.8）歲，其中腦干梗死15例，大面積腦梗死14例。兩組患者的年齡、性別、神經功能缺損評分、發病時間、疾病程度、病灶部位均無統計學差異 （P＞0.05），兩組患者均無嚴重的心肺和肝腎功能損害，具有可比性。

1.2 治療

兩組均采用急性腦梗死常規基礎治療，即予降壓、保護腦細胞、抗血小板聚集、抗凝及防止并發癥等常規治療。

亞低溫組在常規治療基礎上給予早期頭顱亞低溫治療。采用P＆CC－A型降溫儀，把冰帽固定于患者頭部，調節降溫儀溫度，使患者鼓膜溫度保持在33～35℃，持續3～5 d。鼓膜溫度測量方法：采用OMRON紅外線耳式溫度計測量鼓膜溫度，保持鼓膜溫度為32～35.5℃（腦溫＝ 鼓膜溫±0.5℃）。期間監測患者體溫、呼吸、心率、血壓，對照組只進行常規治療。治療過程中密切檢測生命體征及電解質情況，治療結束后在室溫下自然復溫，即停止亞低溫治療后使患者每4～6 h復溫1℃，在12～20 h使體溫恢復至36.5～37.5℃。

1.3 NSE含量測定

所有患者治療前和治療后第3、7、14 d采集外周靜脈血3 ml進行離心（3000 r／min離心5～10 min），分離血清測NSE。NSE的檢測采用電化學發光免疫法（試劑盒由意大利索靈公司提供）測定。

1.4 療效評定

根據全國第四屆腦血管病會議制定的神經功能缺損程度評分標準對治療前和治療后14 d分別進行評定。基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%；顯著進步：功能缺損評分減46%～90%；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加在17%以內；惡化：功能缺損評分增加18%以上。總有效率＝（基本痊愈＋顯著進步＋進步）／總例數×100%。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 血清NSE水平變化

兩組患者入院時及第3 d的血清NSE濃度無顯著性差異（P＞0.05）；治療后第7 d、第14 d，亞低溫組患者的血清NSE水平低于對照組（P＜0 05）（表1）。

表1 入院時和第3、7、14 d血清NSE比較（±s，ng／ml）

表1 入院時和第3、7、14 d血清NSE比較（±s，ng／ml）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別 n NSE水平入院時 第3 d 第7 d 第14 d 13亞低溫組 42 38.46±3.35 31.29±4.36 22.63±4.97△ 13.03±4.26常規組 42 37.67±2.46 32.96±5.47 29.32±6.19 21.21±6.△

2.2 兩組患者治療14 d后臨床療效的比較 亞低溫組總有效率為73.8%，明顯高于對照組的54.8%（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療14 d后臨床療效比較

3 討 論

近年來，國內外有大量以亞低溫技術治療和保護缺血腦細胞的動物實驗研究［2］，亞低溫可以降低腦缺血后細胞代謝率、減少細胞能量消耗、降低血管的通透性等減輕腦損傷后的腦水腫、降低顱內壓，有效降低腦代謝活動，促進神經功能恢復［3］，研究發現亞低溫對腦有保護作用，并把降低體溫作為減輕中樞神經功能損害的手段［4］。但亞低溫治療對缺血性腦損傷的保護作用的具體機制還不確定。亞低溫腦保護機制可能為［5，6］：（1）降低腦的耗氧量，減少乳酸堆積，延長能量耗竭時間；（2）減少自由基產生，抑制白三烯B4生成，減輕細胞蛋白結構的破壞；（3）減少Ca2＋等內流，減輕Ca2＋超載；（4）減輕彌漫性軸索損傷；抑制內源性損傷因子的產生和釋放；（5）維持正常腦血流和能量代謝；（6）抑制急性高血壓反應，保護血腦屏障的完整性，減輕腦水腫，降低顱內壓。Munir等發現34℃低溫能顯著降低腦組織中去甲腎上腺素和5－羥色胺含量。這也可能是低溫腦保護機理之一［7］。

烯醇化酶是生物體內參與糖酵解的一種同工酶，免疫組化研究表明γγ型是特異的存在于神經元細胞中的一種可溶性胞漿蛋白。NSE是神經元及神經內分泌細胞內三羧酸循環過程中催化2－磷酸甘油酸變成磷酸烯醇式丙酮酸的關鍵酶，對維持神經系統生理功能極為重要。基因核苷酸序列全長2423 bp，生物半衰期為48 h，分子量為78 k D，等電點為PH 4.7，是一種酸性蛋白酶［8］。NSE被認為是神經元和神經內分泌細胞的標志物。它不與細胞內的肌動蛋白結合，因而較易釋放，這為腦組織損傷后檢測血清或腦脊液中NSE的變化提供了依據。有研究采用培養細胞損傷模型，證實培養基中NSE的濃度與腦細胞死亡數有明顯關系。實驗和臨床研究［9］均證明，血清中的NSE水平與臨床預后密切相關，NSE濃度高，則病人的預后差。研究顯示，腦梗死患者急性期血清NSE濃度均較恢復期患者明顯增高，且NSE濃度越高，預后越差，NSE濃度越低，預后越好［10］。

本研究顯示兩組患者入院時及第3天的血清NSE濃度無顯著性差異（P＞0.05）；治療后第7天、第14天，亞低溫組患者的血清NSE濃度低于對照組（P＜0.05）。說明亞低溫治療能減輕腦梗死后神經細胞的損傷和壞死，具有神經保護作用。兩組患者治療14 d后臨床療效的比較亞低溫治療組總有效率為73.8%，明顯高于常規治療組的54.8%，兩組患者臨床療效差異有統計學意義（P＜0.05）。說明亞低溫治療重癥腦梗死臨床療效確實，具有可行性。

亞低溫治療的這種作用可能與保護血腦屏障的完整性，減少Ca2＋內流，抑制氧自由基、乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內源性有害因子的生成和釋放，阻斷對神經元細胞的毒性作用，減少細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞修復，穩定細胞膜結構，防止神經元細胞調亡的發生有關。

亞低溫治療能降低血清NSE水平，間接說明了亞低溫治療能減輕繼發性神經元細胞損傷，改善患者預后。無論是臨床療效還是神經元損傷的生化指標，本研究均顯示亞低溫治療對重癥腦梗死具有保護作用，且副作用較少。隨著未來研究的不斷深入，亞低溫技術將會在腦血管病治療方面得到更廣泛的應用。

1 中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

2 Milhaud D，Thouvenot E，Heroum C.Prolonged moderate hypothermia in massive hemispheric infarction：clinical experience.J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（1）：49－53.

3 linares G，Mayer SA.Hypothermia for the treatment of ischemic and hemorrhagic stroke.Crit Care Med，2009，37（7 suppl）：S243－S249.

4 Palestrant D，Frontera JA，Mayer SA.Treatment of massive cerebral infarction.Curr Neurol Neurosci Rep，2005，5 （6）：494－502.

5 Kilpatick MM，Lowry DW，Firlik AD，et al.Hyperthermia in the neurosurgical intensive care unit.Neurosurgery，2000，47：850－856.

6 Gunn AJ，Thoresen M.Hypothermic neuroprotection.NeuroRx，2006，3（2）：154－169.

7 Munir B，Fraser D，Rubens DW，et al..Effects of mild hypothermia and rewarming on renal function after coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg，2009；87（2）：489－495.

8 邱全曜，繆明永 .神經元特異性烯醇化酶.生命的化學，2008，28（4）：439－442.

9 Sawauchi S，Taya K，Murakami S，et al.Serum S－100B protein and neuron－specific enolase after traumatic brain injury.No Shinkei Geka，2005，33（11）：1073－1180.

10 李 志，劉衛紅，謝田剛，等.血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）和S－100B蛋白對急性腦梗死患者預后評估的臨床意義.大連醫科大學學報，2007，5（29）：494－496.