早期康復治療對急性腦梗死患者臨床及血清炎性因子水平的影響

宛 豐 呂衍文 李 鋼

近年來，越來越多的證據表明炎性反應和缺血性腦卒中的病理發展過程密切相關［1］，動物實驗和臨床研究均表明缺血性腦卒中后促炎癥反應、外周炎性細胞浸潤以及中樞神經系統膠質細胞活化，釋放多種炎性因子，它們之間的相互作用進一步加重神經功能損傷，而白細胞介素－1（IL－1）、白細胞介素－6（IL－6）和腫瘤壞死因子－α（TNF－α）是參與組織損傷的主要炎性因子，血清超敏C－反應蛋白（hs－CRP）是急性期反應的主要炎性標志物。早期康復是腦卒中偏癱的基本治療手段之一，其對腦梗死病理生理過程中的炎癥反應的影響也引起了廣泛關注。本研究探討早期康復治療與腦梗死炎癥反應及運動功能及日常生活能力的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月－2010年5月在本科住院治療的初發腦梗死患者80例，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，且經頭部CT或MRI檢查證實，所有患者無意識障礙及認知功能障礙，患肢肌力≤3級，排除標準：短暫性腦缺血發作、可逆性缺血性神經功能缺失、腦干及小腦梗死；并發急性心肌梗死、血液病、嚴重感染、活動性肺結核；肝腎功能嚴重損害、上消化道大出血；腫瘤及自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑等。所有患者隨機分為兩組，康復組40例，男30例，女10例，年齡50～80歲，平均年齡69.3歲，病程（3.5±0.5）d，對照組40例，男31例，女9例，年齡49～79歲，平均年齡69.4歲，病程（3.5±0.6）d，2組年齡、性別、病程及病情程度比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 治療 兩組患者入院后均給予抗血小板聚集、改善循環、腦細胞活化劑治療等，對照組在此基礎上及在生命體征穩定時即開始進行康復治療。康復治療采用規范化綜合康復治療，以PT為主，結合認知功能訓練、語言康復及心理康復等方法；根據患者的實際情況，分為臥床期、離床期和步行期，臥床期訓練內容主要是良姿擺放、體位變換、關節被動運動、早期坐位等；離床期的訓練內容為坐位平衡、坐站轉移、站立、重心轉移及ADL訓練；步行期訓練內容主要是步行、上下樓梯等。

1.3 評定方法 肢體運動功能評定采用Fugl—Meyer運動功能評定（FMA），ADL的評定采用改良Barthel指數（MBI）評定。首次評定在入院前24 h內評定，再次評定于治療2和4周后進行。

1.4 標本收集與處理 兩組患者于入院時及治療后2和4周各抽取肘靜脈血5 ml于普通試管內，4℃冰箱內置留2 h使血樣凝固，1 500 r／min離心10 min，取上清液裝于無熱源和內毒素試管內編號后，封口置于－30℃冰箱待檢。血清hs－CRP水平測定采用膠乳增強免疫比濁法，IL－1、IL－6檢測水平采用酶聯免疫吸附法，TNF－α水平測定采用放射免疫法，所有試劑盒均由北京科美東雅生物技術有限公司提供，所有操作均嚴格按試劑盒說明書進行。

1.5 統計學處理 采用SPSS11.0軟件，計數資料以均數±標準差（±s）表示，各組資料之間相互比較采用F及qt檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后不同時間Fugl—Meyer運動功能評定（FMA）、改良Barthel指數（MBI）評定的比較 初次評測FMA及MBI，康復組與對照組之間無顯著性差異（P＞0.05）；2和4周后測評的FMA及 MB1，兩組有顯著性差異（P＜0.05）。康復組的功能明顯優于對照組（表1）。

2.2 兩組治療前后不同時間血清 hs－CRP、IL－1、IL－6、TNF－α水平比較 兩組治療前血清hs－CRP、IL－1、IL－6、TNF－α 水 平 比 較 無 明 顯 差 異 （P ＞0.05），第2、4周復查4種血清炎性因子水平，康復組明顯低于對照組（P＜0.05）（表2、3）。

表1 兩組患者治療前后不同時間FMA及MBI評分

表2 兩組治療前后不同時間血清hs－CRP、TNF－α水平比較

表3 兩組治療前后不同時間血清IL－1、IL－6水平比較

3 討 論

急性腦梗死后由于血液供應中斷導致相應腦組織能量耗盡以及神經元的死亡，由此促發免疫反應導致炎性細胞的激活和浸潤。此外，由于血管再通所致血流再灌注，也可產生大量的活性氧產物，它可刺激包括神經元在內的缺血細胞釋放化學和細胞因子。激活的炎性細胞可以釋放多種炎性介質，包括多種炎性細胞因子、趨化因子等，從而進一步加重腦細胞的損傷［2］。

動物實驗及臨床研究均發現缺血性卒中后細胞因子的上調，白細胞介素－1（IL－1）、白細胞介素－6（IL－6）和腫瘤壞死因子－α（TNF－α）是參與組織損傷的主要炎性因子。IL－1是研究最為廣泛的炎性因子之一，參與多種炎性過程。動物研究發現，腦缺血15～30 min內即可見到IL－1βmRNA的上調，缺血幾小時后可見到IL－1β蛋白的增加［3］。TNF－α是一個17k Da的多肽，其可通過多種途徑加重缺血損傷：通過上調黏附分子而增加白細胞對血管壁的黏附以及浸潤，刺激氧自由基的形成，激活膠質細胞，以及增加毛細血管的通透性。Zaremba等對24h內急性缺血性卒中患者進行的研究表明，腦卒中患者腦脊液及血清TNF－α水平均明顯升高，且其水平與卒中嚴重程度及功能障礙程度密切相關［4］。腦缺血后膠質細胞產生IL－1β、TNF－α，再通過其他炎性途徑導致IL－6的產生，多項研究指出急性缺血性卒中早期患者血漿IL－6水平明顯上升，且與梗死體積、卒中嚴重程度以及臨床結局明顯相關［5］。CRP是急性期反應的炎性標志物之一，在細胞因子作用下有肝產生，也可促進細胞因子的產生，加重缺血性腦卒中后的組織損傷。

早期康復治療是腦卒中偏癱的基本治療手段之一。動物及臨床研究均表明，缺血性腦卒中患者如發病后能及時進行康復訓練，可明顯促進受損神經功能恢復，關于其機制目前多數學者贊同神經系統可塑與功能重組學說是中樞神經系統損傷后神經功能康復的理論基礎［6］。近年來有研究表明，康復治療還可下調IL－1、IL－6等炎性因子水平和單核細胞趨化蛋白－1，抑制其向內皮的聚集［7］，從而減輕缺血性腦卒中后的腦損傷。

本研究表明，通過早期康復治療可以有效改善急性腦梗死患者的運動功能，提高日常生活能力，其機制可能為下調了腦卒中患者血清炎性因子的表達，從而減少其對于缺血性腦組織的繼發性損傷，但是其具體下調機制有待進一步探討與研究。

1 Stoll G，Bendszus M.Inflammation and atherosclerosis：novel insights into plaque formation and destabilization.Stroke，2006，37（7）：1923－1932.

2 Wang Q，Tang XN，Yenari MA.The inflammatory response in stroke.J Neuroimmunol，2007，184（1）：53－68.

3 Davies CA，Loddick SA，Toulmond S，et al.The progression and topographic distribution of interleukin－1beta expression after permanent middle cerebral artery occlusion in the rat.J Cereb Blood Flow Metab，1999，19（1）：87－98.

4 Zaremba J，Losy J.Early TNF－a levels correlate with ischaemic stroke Severity.Acta Neurol Scand，2001，104（4）：288－295.

5 Perini F，Morra M，Alecci M，et al.Temporal profile of serum anti－inflammatory and pro－inflammatory interleukins in acute ischemic stroke patients.Neurol Sci，2001，22（4）：289－296.

6 朱鏞連.神經康復學.北京：人民軍醫出版社，2001.1－14.

7 劉啟明.肺炎衣原體感染及C－反應蛋白與冠脈病變程度的關系.實用醫學雜志，2003，19（8）：854－855.