急性腦梗死患者血清Cyst－C水平變化及其與TOAST分型關系的研究

汪 飛 廖慶紅 趙守才 儲照虎

腦梗死是嚴重危害人民健康的疾病，近年來其發病率和致殘率增長迅速，由此越來越受到醫學界的關注。作為多病因的腦梗死，對其病因的研究是近年來的研究熱點。常見的危險因素，如高血壓病、糖尿病、血脂異常等不能完全解釋其患病率和嚴重程度的不同。胱抑素C（Cystatin C，Cyst－c）又稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，是Simonsen等通過研究發現的一種特異性高、較肌酐清除率更為敏感的評價腎小球濾過率的新指標［1］。近年來研究表明，Cystc參與了心腦血管系統諸多病理生理過程，其作用機制涉及抗炎、抑制酶原前體的活性，其產生的恒定性有可能在某些心腦血管疾病中成為實驗診斷的分子指標［2］。在臨床上對急性缺血性腦卒中患者做出定位診斷比較容易，但在病因學診斷方面仍存在一定困難。急性腦卒中治療低分子肝素實驗（TOAST）病因分型已被證實可信度高，在臨床上被廣泛應用［3］。目前國內外已經有部分針對Cyst－c在腦血管病的發病機制中的作用研究，并有發現Cyst－c與動脈粥樣斑塊的消退及其穩定性有關，與腦血管病關系密切，但在具體關系上存在分歧。本研究擬旨在探討Cyst－c與腦梗死TOAST分型之間的關系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究按照TOAST分型，共收錄120例急性腦梗死（ACI）患者，發病72 h之內，男78例，女42例，年齡38～79歲，平均年齡（63.0±11.25）歲，為皖南醫學院附屬弋磯山醫院神經內科在2009年12月～2010年12月的住院患者。全部患者均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查證實，部分患者行 MRA、CTA及DSA對可能的血管病變進行檢查，并符合以下納入標準：（1）無嚴重肝腎功能異常、嚴重心功能異常、甲狀腺功能減低、痛風、自身免疫性疾病、腫瘤、嚴重的全身感染或發病前4周內有外科手術和創傷史；（2）近期未使用免疫抑制劑如氨甲喋呤、雌激素、避孕藥、抗凝劑、炎癥抑制劑、抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平。對照組共60例，其中男32例，女28例，年齡30～78歲，平均年齡（63.37±5.84）歲，為同期本院的體檢健康者，排除標準同上。

1.2 標本收集

兩組血樣采自清晨空腹血（為發病后72 h內采血）3 ml用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清Cyst－c濃度，檢測儀器為 Hitachi7600－020型全自動生化分析儀，試劑盒及試劑由上海嶸崴達實業有限公司提供。其余臨床指標由本院檢驗中心提供。所有檢測符合實驗室質控標準。

1.3 試驗分組

TOAST病因分型：根據患者的臨床表現及完整的輔助檢查將所有腦梗死病例按TOAST標準分為5個亞型：大動脈粥樣硬化型（LAA），心源性腦栓塞（CE），小動脈閉塞型（SAA），其它明確病因型（SOE），不明原因型（SUE）。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗；計量資料組間比較行方差齊性檢驗后采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；多樣本均數比較采用F檢驗，兩均數間若方差齊性則采用SNK－q檢驗，若方差不齊性則采用Games－Howell檢驗。相關分析中計量資料呈正態分布采用Pearson相關分析，等級資料、非正態分布的計量資料采用Spearman相關分析。各危險因素與腦血管病的相關性分析用Logistic回歸分析方法，顯著性檢驗標準為a＝0.05。

2 結 果

2.1 腦梗死組與對照組Cyst－c水平比較

腦梗死組Cyst－c水平明顯高于對照組（P＜0.01）（表1）。

表1 腦梗死組與對照組Cyst－c水平比較（±s）

表1 腦梗死組與對照組Cyst－c水平比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.01

組別 n Cyst－c水平（mmol／L）腦梗死組 120 1.23±0.30＊對照組 60 0.89±0.15＊

2.2 腦梗死TOAST分型

大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）有66例（55.0%）；心源性腦栓塞（CE）有17例（14.2%）；小動脈腦卒中／腔隙性腦梗死（SAA）有20例（16.7%）；其他原因引起的缺血性腦卒中（SOE）有12例（10.0%）；原因不明的缺血性腦卒中（SUE）有5例（4.2%）

2.3 腦梗死各亞型患者的Cyst－c水平與對照組及各亞型之間的比較

腦梗死分型中LAA型的血清Cyst－c水平增高最明顯，各分型與對照組組間Cyst－c水平總體均數有顯著性差異（F＝56.478，P＜0.01），進一步采用Games－Howell法檢驗，各組間Cyst－c水平的比較LAA型與SAA型、CE型及對照組的差異明顯（P＜0.01）；CE型與SAA型及對照組的差異不明顯（P＝0.994、P＝0.214）；SAA型與對照組的差異明顯（P＜0.01）。SUE型與SOE型患者例數太少，未予具體分析，見表2。

2.4 血清Cyst－c水平及各危險因素與LAA發病的相關分析

將腦梗死組作為整體進行多因素分析，以年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、Cystc、TC、TG、LDL、Cr等因素為自變量，以是否患LAA為因變量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，與LAA發病相關的因素為Cyst－c、飲酒史、TC、年齡、糖尿病病史、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、年齡等；說明Cyst－c與LAA顯著相關（OR＝5.346，95%CI為2.225～12.846，P＝0.001）（見表3）。

表2 急性腦梗死各亞型與對照組血清Cyst－c水平比較

表3 Logistic回歸分析大動脈粥樣硬化型腦梗死的危險因素

3 討 論

在國際上廣泛應用的幾種分型方法中較常用的方法是TOAST分型法。針對發病機制和病因，國內外也提出了多種分型方法其中也包括中國版的TOAST分型法即CISS分型［4］。有研究顯示這些方法雖然各有側重但都顯示了與TOAST分型的高度一致性［5］。無論是TOAST還是CISS分型都側重于從病因學角度對腦梗死進行分型，是對腦卒中后穩定期有關病因的全面評估，它已逐步成為一種公認有效的分型標準［6］。Cyst－c是由122個氨基酸組成的低分子量非糖化蛋白質，能在所有有核細胞中恒定、持續的轉運及表達，生成速度穩定，是典型的分泌型蛋白質。新近的研究發現Cyst－c與心腦血管病的發生、發展及預后有關［7］。Koenig等的前瞻性研究顯示Cyst－c濃度的增加與腦血管事件有很強的獨立相關性［8］。而Noto等研究發現急性腦梗死患者血清Cyst－c濃度較低［9］。上述研究的不一致性，筆者認為可能和沒有對腦梗死進行病因分型有關。

本研究結果發現腦梗死患者血清Cyst－c濃度明顯高于對照組，且差異有統計學意義。Cyst－c為最主要的內源性組織蛋白酶抑制物，在血管壁蛋白酶與抗蛋白酶活動的平衡中起重要作用，是維持血管壁正常生理功能的重要因子。腦梗死患者血清Cyst－c水平升高可能與Cyst－c參與了血管損傷有關。同時既往也有研究表明，急性腦梗死可造成急性腦水腫、顱內壓增高，出現一系列應激反應，引丘腦－垂體－腎上腺軸的功能變化，通過神經、內分泌紊亂機制使腎功能異常，抗利尿激素、腎素、血管緊張素分泌亢進，使腎血流量減少，腎小球濾過率下降，Cyst－c排出量減少［10］。這也與陳小奇等研究結果［11］一致。本研究同時對急性腦梗死患者Cyst－c水平及血脂各項、血壓水平等進行了相關分析，結果表明Cyst－c水平與以上各項均無相關關系，提示Cyst－c可能是急性腦梗死發生、發展的獨立危險因素。

本研究資料表明，急性腦梗死患者總體的血清Cyst－c水平明顯高于對照組。按照TOAST病因分型，各亞型的Cyst－c水平，與對照組及各亞型間的比較結果各不相同，進一步分析顯示LAA型的血清Cyst－c水平增高最顯著，考慮LAA型患者大動脈狹窄或閉塞主要是血管的內膜增生和動脈粥樣硬化斑塊破潰、局部血栓形成，使其支配缺血壞死。Cyst－c被認為與動脈粥樣硬化和血管重建關系最為密切。大動脈的機械性能主要與動脈壁的組成成分有關，但也依賴于動脈壁成分的排列關系和相互作用，也就是細胞外基質蛋白如膠原蛋白、彈力蛋白及平滑肌細胞間的排列關系和相互作用。細胞外基質的局部破壞，血管平滑肌細胞遷移，基質重組是血管重構的重要組成部分。而現有研究已經表明Cyst－c參與了心腦血管系統疾病諸多的病理、生理過程，它的作用機制涉及抗炎、抑制酶與激素前體的活性等。Cyst－c是重要的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在動脈壁蛋白溶解和抗蛋白溶解活性平衡中發揮重要作用，參與血管壁、細胞外基質的產生和降解的動態平衡。血管壁重建過程的干擾或混亂是動脈粥樣硬化、斑塊破裂、再狹窄形成的重要的發病機制之一。Barka等用分子生物學手段研究了Cyst－c基因在心臟的表達及調節，并認為在病理狀態下（尤其是缺血）Cyst－c被釋放出來，并且對從壞死和／或炎癥細胞釋放出來的組織蛋白酶的活性起到調節作用［12］。Cyst－c及其片段還可能影響了粒細胞的吞噬與趨化功能，參與炎癥過程，而炎癥是動脈粥樣硬化發生和進展的重要因素。血清Cyst－c水平可用來反應炎癥活動程度，與C反應蛋白呈正相關。有研究顯示血清Cyst－c濃度在預測冠心病發生危險性方面與C反應蛋白或白介素相比是一個更好的標志物［13］。Logistic回歸分析結果顯示血清Cyst－c水平可能為LAA的獨立危險因素，而同作為反映腎功能指標的肌酐、尿素氮對LAA患病則無統計學意義。這提示Cyst－c與肌酐不同，獨立于腎功能，與LAA獨立相關。這也與 HOKE等的研究結果［26］一致。因此，本研究可以認為血清Cyst－c水平與LAA型腦梗死密切相關，是反應大動脈粥樣硬化程度的一個較好指標，檢測Cyst－c水平的動態變化可以預測腦梗死的發病、發展、預后。

以往認為SAA主要是高血壓病所導致的穿通小動脈的閉塞，以小血管的透明脂質變性及纖維蛋白樣壞死為主要病理變化，本研究結果顯示SAA型血清Cyst－c水平也明顯高于對照組，考慮與顱內小血管病變及炎癥反應有關。

本研究發現CE型組血清Cyst－c水平雖然也高于對照組，但其差異卻無統計學意義（P＝0.214），與SAA組比較差異亦無統計學意義（P＝0.994）。考慮與該類型的特殊發病機制有關，與LAA及SAA相比，CE的血管栓塞的原發病灶并不在受累血管本身，而是起源于心血管系統近端，最常見于心臟瓣膜、心房或心室內的血凝塊和腫瘤，就是靜脈系統的血凝塊也需常在存在心臟病變的前提下才能入腦，即所謂的反常栓塞［14］。由于本研究所收集的CE型病例數不多，是否能從另一角度證實Cyst－c主要與動脈粥樣硬化有關尚需進一步研究。

本研究不足之處在于樣本量不夠大，僅對研究對象入院時的靜態分析，未對Cyst－c在急性腦梗死各亞型不同時期內的水平變化進行動態觀察，也未完成對其長期的隨訪，研究結果還需要大規模前瞻性的流行病學研究加以證實。在今后的研究中應該擴大樣本數量，使SUE、SOE型也能進入具體分析，且應在急性腦梗死各亞型的不同時期進行Cyst－c水平分析，進一步觀察Cyst－c在各亞型不同時期內的變化趨勢有無改變。

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14 王擁軍主譯.Caplan腦卒中—臨床實踐.北京：北京大學醫學出版社，2010.18－19.