陰道鏡下醋酸白色上皮的病理分析

林奕媛 周麗瓊 孫成玲

(1.廣東省江門市新會人民醫院婦產科 廣東江門 529100; 2.廣東省江門市新會人民醫院婦產科 廣東江門 529100;3.廣州中國人民解放軍第421醫院婦產科 廣 州 510318)

宮頸上皮內瘤變與宮頸浸潤癌的發生密切相關,早期診斷與治療是宮頸癌防治的重點,陰道鏡檢查可以早期發現CIN,醋酸白色上皮是指陰道鏡下宮頸本加醋酸后出現的白色斑塊,未加醋酸前與周圍上皮顏色相同。白色上皮邊界清楚,不高出于周圍的組織,呈灰白或白色,無可見之血管多為化生上皮或棘上皮。HPV亞臨床感染,加醋酸后變白,微凸出,有微乳突或微小腦回狀,有時也列為白色上皮。本研究通過回顧性研究我科180例陰道鏡檢查發現異常圖象的活檢結果進行分析。對醋酸白色上皮與宮頸內瘤樣變的相關性進行分析,可以減少不必要的活檢,提高活檢的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院患者中,有完整病史,因為白帶異常增多、外陰部瘙癢、性交出血等多種原因前來我院就醫的患者中,選取符合條件者需要進一步檢查者,進行陰道鏡檢查。取我院2010年6～8個月進行陰道鏡檢查并活檢病例180例,年齡28～65歲。其中,將陰道鏡下發現醋酸白色上皮而進行活檢的122例患者劃分入實驗組,其他58例陰道鏡下未發現醋酸白色上皮而在其他陰道鏡異常圖象他活檢者劃分進入對照組。

2 方法

2.1 方法

術前準備:選擇在月經干凈后3～7d內檢查,術前24h內避免其他陰道檢查、沖洗、性交及陰道上藥。陰道鏡檢查方法:由經過專門培訓的專業技術人員負責操作。患者排空膀胱,取截石位,放置陰道窺器,先肉眼觀察宮頸的形態、大小、色澤、有無糜爛、白斑、贅生物等,然后用生理鹽水棉球擦凈宮頸表面的分泌物作初步觀察,以宮頸外口為中心,仔細進行動態的觀察,識別鱗柱交界的位置,確認轉化區的范圍,特別是轉化區的顏色、形態、血管,繼以3%的醋酸棉球濕敷宮頸30～60s后觀察,觀察時間30～60s,出現白色上皮、鑲嵌、點狀血管、腺開口、運用綠色濾鏡觀察各種血管圖像后選擇最佳圖像凍結,再用碘溶液涂抹宮頸。觀察宮頸上皮的著色情況,了解不著色區域或病變范圍,并再次凍結圖像。

2.2 診斷標準

以1990年第七次世界宮頸病理與陰道鏡國際聯盟推薦的名詞為主,異常陰道鏡圖像指醋酸白色上皮、腺體白環、白色腺體、白斑、點狀血管、鑲嵌、異型血管及碘試驗異常區。根據涂醋酸后著色深、污濁,將CIN由輕到重分為CIN1～3。碘試驗異常區指陰道鏡異常圖像中凃碘后不著色或異常著色,包括不均質著色、不著色及混合型不著色。碘不均質著色指凃碘后部分不著色,部分淺著色,呈淡棕色,兩者相互交融;碘不著色指凃碘后著色與不著色相混合;混合型不著色指凃碘后著色與不著色相混合,且著色深淺不一。著重觀察病變區域分布、顏色和混濁度、表面構型、血管結構[1]。以陰道鏡下活檢的病理結果為最后診斷:1.宮頸炎。2.宮頸上皮內瘤變(CIN),分為3級:輕度不典型增生(CIN1級);中度不典型增生(CIN2級);重度不典型增生和原位癌(CIN3級)。

3 結果

3.1 異常陰道鏡圖像區活檢結果

醋酸白色上皮:CIN1 30例(24.29%),CIN2 5例(4.10%),CIN3 2例(1.64%),宮頸炎85例(69.67%),58例陰道鏡下未發現醋酸白色上皮而在其他陰道鏡異常圖象處活檢,結果顯示:CIN1級2例,占3.45%,其余56例均為宮頸炎。醋酸白色上皮顯示結果:CIN敏感度為94.87%,特異度為39.72%,薄的醋酸白色上皮中,78.43%者為宮頸炎,而厚的醋酸白色上皮中,75.0%者為CIN。綜上所述:醋酸白色上皮與CIN呈正相關(P＜0.01)。

3.2 醋酸白色上皮與CIN的相關性(表1)

3.3 醋酸白色上皮中碘試驗異常與CIN的相關性

碘試驗異常:醋酸白色上皮中,碘不均質著色鏡下活檢多為宮頸炎,占94.59%,CIN1占5.41%,無CIN2～3;碘不著色處宮頸炎占60.0%,CIN140.0%,無CIN2～3;碘混合性不著色中宮頸炎占7.40%,CIN1占66.67%,CIN2～3占25.93%。綜上所述:碘試驗異常與CIN呈負相關(P≤0.001)。

3.4 碘試驗異常與CIN呈負相關(表2)

表1 醋酸白色上皮與CIN的相關性

表2 碘試驗異常與CIN呈負相關

4 討論

由于技術所限,陰道鏡下的取材部位為操作者認為可疑或異常的區域,仍為形態學定性診斷,有一定的主觀因素,且陰道鏡無法觀察宮頸管內的情況。本組資料的漏診率為5.13%(2/39)。為了盡量減小漏診和診斷不足,活檢取材要達到一定的深度,甚至宮頸管搔刮。

陰道鏡檢查診斷子宮頸早期病變和辨別腫瘤與炎癥等方面有著重要的價值,在宮頸病變的篩查中起著重要的作用,其優點是可以通過鏡下的宮頸上皮的位置和范圍,必要時在陰道鏡下選擇病變的準確部位取活檢,進行病理診斷。這樣就可以大大提高診斷的正確率。在宮頸表面上皮涂3%醋酸溶液后,可以清潔表面上皮,并使其腫脹,有利于觀察病變表面的性狀。與發生化生的部位相比,正常鱗狀上皮含少量蛋白質,涂醋酸后不易變色。不典型增生或上皮癌時,上皮細胞的膜、細胞核及細胞質均含較多蛋白質,涂醋酸后蛋白質凝固,因此呈現白色。利用成熟的鱗狀上皮細胞中富含的糖原,與碘結合,可以看到細胞深棕色改變,為碘試驗陽性;而對于正常的柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮糖原少,故涂碘后不著色,稱碘試驗陰性。

對于CIN發生,有資料顯示這可能與與宮頸感染后導致宮頸移行帶區中未成熟的化生鱗狀上皮異常的活躍代謝有關[2]。其中HPV病毒感染可能與CIN具有因果關系,HPV病毒感染可以導致發生細胞分化不良,有絲分裂異常,形成CIN[3]。本研究顯示,陰道鏡下醋酸白色上皮CIN敏感度為94.87%,特異度為39.72%。但是仍以陰道鏡下活檢是診斷CIN的金標準,醋酸白色上皮結合碘試驗的意義在于,既可減少不必要的活檢,又可提高活檢的準確度。陰道鏡檢查診斷子宮頸早期病變和辨別腫瘤與炎癥等方面有著重要的價值。

[1]陳愛平,丁朝霞.陰道鏡檢查在CIN診斷中的應用[J].山東醫藥,2011,51(15):101～102.

[2]岳宇,劉影,王吉濤.宮頸上皮內瘤變(CIN)的病理診斷及臨床意義[J].中國醫藥指南,2011,9(18):277～288.

[3]黃秀霞,張瑞娟.宮頸病變8201例臨床分析[J].現代醫院,2010,l0(9):21～22.