鎖骨下靜脈穿刺上進路法與下進路法的對比觀察

侯恒聲

(中山市南朗鎮人民醫院 廣東中山 528451)

筆者從2003年2月至2010年12月應用鎖骨上進路50例、鎖骨下進路50例行鎖骨下靜脈穿刺置管,進行對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文100例患者,年齡21～86歲,男55例,女45例。其中骨科病人31例,婦產科病人25例,普外科病人26例,內科病人18例。按進入手術室先后編號,單號為Ⅰ組(鎖骨上路組),雙號為Ⅱ組(鎖骨下路組)。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ組 (1)患者平臥,頭低足高約15°,肩下墊一薄枕約8cm,病人頭偏向左側并后仰(本文的病人均選擇右側鎖骨下靜脈),盡量挺露胸鎖乳突肌及鎖骨上窩,同時也使鎖骨同第一肋骨之間的間隙擴大、靜脈更充盈而有利于穿刺。(2)碘伏消毒、鋪孔巾,應用1%利多卡因5mL局麻(全麻患者除外)。(3)穿刺點:在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣,鎖骨上約1cm處,針干與矢狀面呈45～60°角,與冠狀面呈15～20°角,用5mL注射器帶2mL生理鹽水為細針探針,針尖指向胸鎖關節,向前、向下、向內,保持負壓緩慢前行經皮膚、淺筋膜,一般在1～2cm即可抽到靜脈回血,進入3cm左右仍未抽到回血者,將細針退到皮下然后調整進針方向后再進針。進針深度,向下不超過鎖骨下緣,向內不超過胸鎖關節,回抽到靜脈血后,穿刺者保持左手指握住細針不動,右手持帶有5mL注射器的Y形深靜脈穿刺針(佛山特種醫用導管有限公司生產的一次性中心靜脈導管,CF-B7Fr2×20cm),沿前細探針的路徑和方向進針并保持負壓,深靜脈穿刺針針尖抵達細探針的針尖時往往都有靜脈回血,此時以左手握住Y形深靜脈穿刺針不動,右手置入J形引導鋼絲約20cm,擴張器擴皮、置入深靜脈導管約12～14cm,拔出導引鋼絲,接三通管、連接輸液器、測壓裝置,最后縫合和固定導管。

1.2.2 Ⅱ組 按傳統鎖骨下進路行鎖骨下靜脈穿刺。

2 結果(表1)

表1 對2組患者的成功率、并發癥等方面舉行對比觀察[例(%)]

3 討論

(1)國外很早就有人介紹過由鎖骨下進針行鎖骨下靜脈穿刺的方法。隨后Yoffa1和James2采用了鎖骨上途徑進行鎖骨下靜脈穿刺,認為優于鎖骨下進路行鎖骨下靜脈穿刺法。筆者通過對比觀察Ⅰ組的一次成功率和總成功率均明顯高于Ⅱ組,而未發生血腫、氣胸、臂叢神經損傷等并發癥。具有成功率高、并發癥少的優點。原因可能有以下幾點:①進針體表標志明確。②避開了極其敏感的鎖骨骨膜,較少疼痛,患者不會因為疼痛而移動體位。③由于鎖骨上進路法穿刺點位于鎖骨上窩,即使出血,多能通過壓迫穿刺點而止血。鎖骨下進路法則難以作到壓迫止血的作用。④鎖骨上進路穿刺法置管術穿刺朝向鎖骨下靜脈和頸內靜脈的交匯處,靜脈截面積粗大而穿刺易獲成功。⑤此處鎖骨下靜脈表淺,從皮膚到達靜脈的距離較近,先用細探針后用深靜脈穿刺針,易于進入靜脈,減少反復穿刺的次數,所以局部損傷小。鎖骨下進路則進針路程長損傷大。⑥此處鎖骨上進路法穿刺方向向前、向內,避開了肺尖,所以不會發生氣胸。⑦患者可平臥、半臥位、坐位。擴大了適應證的范圍,是其他深靜脈穿刺不易達不到的。⑧穿刺的部位較為合適,不影響頸部活動、肢體活動、穿衣著裝等事情。⑨改穿刺頸內靜脈十分方便。

(2)缺點:鎖骨上進路法穿刺成功后,置入導絲時不易固定,針尖易移出血管腔。鎖骨上窩不易固定導管。易感染。但是仔細掌握操作要領,缺點是完全可以避免。

(3)我們認為穿刺者一定要熟悉局部解剖結構,規范操作。應該“一個先行、五個正確”。即先行細針探路,再沿細針穿刺。正確的體位。穿刺側的上肢應緊貼于軀干,以保證定位的準確性。正確定點。穿刺點是胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣,鎖骨上約1cm處。正確方向。針尖朝向內、前、下。正確角度。針干與矢狀面呈45～60°左右、與冠狀面呈15～20°左右。正確深度。向下不超過鎖骨下緣。一般容易掌握,值得臨床推廣應用。

[1]Yoffa D,Melb MB.Supraclaviclar subclavain venepuncture and cathet erisation[J].Lancet,1965,25:614～617.

[2]Jams PM.Central venous pressure mornitoning:compication and technic[J].American Surgeou,1973,39:75.