腹腔鏡膽囊切除術200例體會及并發癥分析

蔣模威

(常德市第一中醫院普外科 湖南常德 415000)

在腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)廣泛普及以后,膽管結石的微創治療已成為近幾年討論的熱點,尤其是腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石越來越來受重視[1]。本文探討了腹腔鏡膽囊切除術(LC)療效及并發癥防治體會,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月至2011年4月收治的膽囊結石患者400例,男212例、女188例,年齡18～78(43.7±5.8)歲,合并高血壓32例、糖尿病19例、心肺功能不全7例,有下腹部手術史5例。將患者隨機分為腹腔鏡組與小切口組,各200例。2組在年齡、性別及病情等一般資料無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

(1)小切口組:持續硬膜外麻醉,作右上腹經腹直肌切口,切口長4～5cm,常規入腹,顯露出膽囊三角和膽總管,先后分離出膽囊管和膽囊動脈,以粗絲線結扎后懸提,暫不切斷。再從膽囊底部開始向膽囊頸部游離膽囊漿膜,將膽囊從膽囊床完整剝離,確認膽囊動脈后再切斷結扎,在距膽總管約0.5cm處切斷并結扎、縫扎膽囊管,常規縫合膽囊床而完成膽囊切除。(2)腹腔鏡組:氣管插管全身麻醉,常規建立氣腹,腹內CO2分壓控制在12～14mmHg,根據術前難度評估選擇三孔或四孔法腹行常規LC。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件處理。采用t檢驗和卡方檢驗。以P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2組手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥比較,見表1。

3 討論

近年來由于手術的改進,開腹手術的切口越來越小。肋緣下斜切口一般<8cm,即通常所說的MC。與傳統大切口開腹膽囊切除術相比,MC降低了術后死亡率,縮短了住院時間和術后恢復時間。但是隨著腔鏡技術的發展,LC廣泛用于膽囊結石的治療。LC與小切口膽囊切除術相比具有創傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾少、恢復快、住院時間短等優點,已成為治療膽囊結石的有效方法[2]。其嚴重并發癥發生率為0.4%～3.0%。本組病例嚴重的并發癥發生率為2.5%(5/200),與文獻報道相符[3]。

LC并發癥分析:膽管損傷是LC最主要的并發癥。LC因受二維圖像、視野及牽引等限制,使膽囊三角區常顯示不清;尤其在膽囊管與肝總管存在變異、局部難以控制的出血而盲目用鈦夾止血或者反復電凝灼燒等情況時,易發生膽管損傷。電凝對膽管及周圍組織的電灼傷最為常見,如本組2例即為電灼傷,術中未發現,術后1～4d出現腹膜炎癥狀。膽管損傷的預防:(1)術前完善檢查,掌握好適應證。(2)術中正確辯認“三管一壺腹”的關系密切注意電凝電切的熱效應損傷,相對縮短每次電凝時間。膽囊三角區盡量少用電刀解剖。(3)慎重處理膽道解剖變異。(4)必要時中轉開腹。膽總管殘余結石是LC另一大并發癥,因術前對繼發膽總管結石的漏診以及術中操作不當致膽囊內細小結石掉入膽總管內,膽總管結石細小、無嵌頓,再加上膽囊對膽系壓力的調節和緩沖作用,患者可無明顯癥狀。膽囊切除后,原膽道內調節和緩沖機制喪失,結石活動、嵌頓引發術后膽絞痛,甚至出現黃疸。預防措施:操作時避免細小結石或大結石碎裂的小結石擠入膽管。LC以將膽囊管先行顯露、切斷為妥。術前宜行ERCP以排除外膽管結石;術后檢查發現膽總管殘余結石可先行解痙,再行消炎利膽治療。膽漏多由于膽囊管殘端的鈦夾松脫或者切斷了副膽管及膽囊管的迷走膽管而術中未能及時發現所致[4]。本組膽漏致彌漫性腹膜炎1例。預防措施:(1)妥善夾閉膽囊管及可能存在的迷走膽管,膽囊管增粗而鈦夾不夠長時行鏡下絲線結扎,可更好的避免膽囊管關閉或管漏。(2)膽囊窩結締組織內常有迷走膽管走行,故保留膽囊窩內結締組織,可有效避免損傷迷走膽管。(3)必要時可中轉開腹。

表1 2組手術時間、術中出血量、住院時間比較[例(%),(±s)]

表1 2組手術時間、術中出血量、住院時間比較[例(%),(±s)]

注:2組比較,*P<0.05

組別 例數 手術時間(min)* 術中出血量(mL)* 住院時間(d)* 并發癥(%)*LC組 200 108.69±8.96 78.26±37.56 3.52±1.56 5(2.5)MC組 200 90.13±7.63 107.63±61.23 6.23±1.99 35(17.5)

總之,LC治療膽結石療效確切,但是存在很多并發癥的發生因素,細致的手術操作和術前檢查,適時中轉開腹,重視術中術后觀察護理是減少LC并發癥的最佳舉措。

[1]田宋明,李中明.困難腹腔鏡膽囊切除術78例手術體會[J].醫學綜述,2011,17(7):1099～1102.

[2]丁建華.腹腔鏡膽囊切除術及并發癥的觀察與護理[J].中國中醫急癥,2009,18(9):1560～1562.

[3]申宏,鄧祖龍,蔡吉亮.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥及處理[J].肝膽外科雜志,2007,15(1):44～46.

[4]顧自強,蔣袁磊,盛燁華.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治體會[J].山東醫藥,2009,49(32):104.