腰麻·硬膜外麻醉·腰麻 -硬膜外聯合麻醉在剖宮產及下肢手術中的麻醉體會

王 瑩

澤普縣人民醫院麻醉科，新疆喀什 844800

隨機選擇我院2010年1月～2011年12月針對剖宮產及骨科下肢手術病人分別采取腰麻。硬膜外麻醉.腰-硬聯合麻醉，現將3種麻醉方法的麻醉體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ～Ⅱ級，年齡(32±14)歲，體重(65±25)kg，身高(160±10)cm。剖宮產470例，下肢手術（股骨脛腓骨內外踝骨折）280例，排除疾病合并癥，均無椎管內麻醉禁忌證。隨機分為A、B、C3組，每組150例

1.2 麻醉方法

手術患者入室后常規建立靜脈通道，快速滴入平衡液300～500mL，監測心電圖、心率、血壓、脈搏及血氧飽和度，常規吸氧。根據病人病情采取右側臥位或左側臥位，常規選擇L2～3間隙進行麻醉操作穿刺；A組采用單純腰麻，在麻醉操作穿刺中見腦脊液流出后，在30s內緩慢注入麻藥(0.75%布比卡因10～15mg)；B組采用在行硬膜外穿刺成功后向頭端置管，硬膜外腔置入導管3～4cm,給予2%利多卡因5mL加0.894%羅哌卡因混合液共15ml分次推入硬膜外腔；C組采用腰-硬聯合穿刺麻醉，先行硬膜外穿刺成功后置入腰穿針，針孔向頭端，見腦脊液流出后在30s內緩慢注入麻藥(0.75%布比卡因10～15mg)，退出腰穿針并于硬膜外腔置入導管3cm，迅速將手術患者轉為平臥位，繼續快速補液。注意控制麻醉平面不宜超過T4。

1.3 觀測

麻醉效果評估由手術醫師、患者共同評定。Ⅰ級:阻滯范圍完善,患者無痛、安靜,肌松滿意,為手術提供良好條件;Ⅱ級:阻滯范圍欠完善,肌松效果欠滿意,患者有不適表情;Ⅲ級:阻滯范圍不完善,疼痛較明顯,肌松效果較差,患者出現呻吟、躁動,輔助用藥后,情況有所改善,但不夠理想,勉強完成手術;Ⅳ級:麻醉失敗,需改用其他麻醉方式才能完成手術。Ⅰ～Ⅱ級為優良,Ⅲ～Ⅳ級為差。記錄低血壓、惡心、嘔吐、頭痛不良反應。

1.4 統計學分析

計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

3組患者性別、年齡、體重、手術部位、手術時間等差異均無統計學意義。3組患者麻醉效果A組C組明顯好于B組(P<0.05)(表1)。3組不良反應比較A組C組明顯高于B組 (表2)。

3 討論

在基層醫院病人因經濟條件有限，針對剖宮產及下肢骨科手術一般均采用單純腰麻；硬膜外麻醉；腰-硬聯合麻醉，而新疆是少數民族和地區，醫療條件與產前保健較差，孕產婦往往以臨產，產前子癇，妊高癥入院，為保證母嬰安全而實施急癥剖宮產術，其要求麻醉迅速、效果滿意、肌松完全。實施3種麻醉方式各有其特點，腰麻具有麻醉誘導時間短，鎮痛及肌松作用較好，內臟牽拉反應少的優點。但手術時間長無法再追加麻醉藥，術后頭疼并發癥發生率較高，如腰麻失敗只有改全麻方式進行手術；硬膜外麻醉具有并發癥少、術后鎮痛方便的優點，但由于其阻滯不完全或出現節段性阻滯，麻醉誘導時間相對較長，肌松較差，導致麻醉效果不夠滿意。腰-硬聯合麻醉具有腰麻效果，若手術時間較長，可通過硬膜外導管追加用藥。本觀測結果顯示，單純腰麻，腰-硬聯合麻醉麻醉效果較好，不良反應發生率較高，但一般病人在實施麻醉前積極擴容，快速補液，掌握麻藥用量，控制麻醉平面不高于T4，均可預防麻醉后低血壓的發生。針對孕產婦在做以上處理后，麻醉后平臥位左傾15~20°或將子宮推向左側，或根據血壓下降程度靜注麻黃堿10～15mg，可預防麻醉后低血壓的發生。由于產婦的特殊生理變化，麻藥用量較常規少，往往不能達到滿意的麻醉效果。因此要選擇具有低毒性(尤其是心臟毒性小)、不易透過胎盤屏障等優點的麻藥，同時要注意藥物的劑量、濃度、注藥速度和時間，將麻醉平面控制在要求的范圍內，維持血液動力學穩定，迅速解除臨產婦的痛苦，保證母嬰的安全。手術過程中應常規吸氧,準備必要的搶救設備，積極預防惡心嘔吐的發生。同時要積極預防麻醉后頭痛的發生，麻醉后平臥6h，不宜過早下床活動，除日常補液外可多給予鹽水500～1000mL3～4d，均可預防減少麻醉手術后頭痛的發生。

表1 3組患者麻醉效果

表2 3組不良反應(例)

總之，腰麻、硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯合麻醉均可滿足剖宮產術手術及下肢骨科手術的要求，但其各有利弊，只有根據病情，采取安全有效的麻醉方式以及熟練的穿刺技術選擇麻醉方式，尤其在基層醫院要選擇既安全，又可減少手術費用，又可滿足手術醫生及病人要求的麻醉方式。

[1]黃宇光,羅愛倫.21世紀醫師叢書麻醉科分冊[M].北京:中國醫科大學出版社,2000:138-139.

[2]廖麗娟,楊細蘭,肖蘭輝.腰硬聯合麻醉用于剖宮產術[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(11):1315-1316.

[3]顧晨桃,朱秀敏,王亮.不同麻醉方法在胎窘時施行急癥剖宮產對臍動脈血氣的影響[J].天津醫藥,2002,30(7):399-400.

[4]彭永明,周南征,李銘,等.小劑量布比卡因應用于腰硬聯合麻醉下剖宮產手術[J].長江大學學報,2005,18(1):9-11.