自我管理計劃對慢性阻塞性肺疾病病人癥狀管理依從性的影響1）

韓燕霞，鈕美娥，汪小華，錢紅英，劉 慧

自我管理計劃對慢性阻塞性肺疾病病人癥狀管理依從性的影響1）

韓燕霞，鈕美娥，汪小華，錢紅英，劉 慧

［目的］探討自我管理計劃的制定對穩定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人癥狀管理依從性的影響。［方法］對34例穩定期COPD病人實施自我管理干預的同時制定書面的自我管理計劃，并比較干預前、干預后2個月病人癥狀管理行為及呼吸癥狀變化情況。［結果］干預后2個月，病人在呼吸功能鍛煉、運動鍛煉、藥物吸入及家庭氧療方面的依從性較干預前顯著提高（P＜0.05或P＜0.01），每天平均家庭氧療時間明顯延長（P＜0.01）；呼吸困難嚴重程度較干預前顯著改善（P＜0.05）。［結論］對COPD病人實施自我管理干預的同時制定自我管理計劃，有利于提高病人的癥狀管理依從性，進而改善病人的呼吸癥狀。

慢性阻塞性肺疾病；自我管理計劃；癥狀管理；依從性

1）為2009年度蘇州市科技發展計劃項目，編號：YJS0901。

慢性阻塞性肺疾病（chronic ostructive pulmonary disease，COPD）病人的癥狀管理行為主要包括呼吸功能鍛煉、藥物吸入技巧、家庭氧療、情緒放松技巧等［1］。有研究表明，COPD病人癥狀管理依從性較差，其主要原因是病人缺乏各種癥狀管理行為相關知識及技能［2，3］。國外有研究表明，在自我管理干預的同時制定自我管理計劃，可提高病人的癥狀管理依從性及癥狀自控能力［4］。我院2009年4月—2010年4月對34例COPD病人在穩定期實施自我管理干預的同時為病人制定書面的自我管理計劃，并比較干預前、后病人的癥狀管理行為及呼吸癥狀變化情況，從而探討自我管理計劃對COPD病人癥狀管理依從性的影響，現將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年4月—2010年4月在我院呼吸內科出院的COPD病人34例。納入標準：①診斷符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）”中 COPD的診斷標準［5］；②無心理精神疾患；③現居住于蘇州市區。排除標準：①呼吸系統其他疾患如肺癌、支氣管擴張、肺結核等；②心、肝、腦、腎及其他系統嚴重疾患。其中，男30例（88.2%），女4例（11.8%）；年齡（72.82±6.92）歲；體重指數（21.97±4.46）kg/m2；小學及以下12例（35.3%），中學18例（52.9%），大學及以上4例（11.8%）；夫妻同住29例（85.3%），與子女同住5例（14.7%）；家庭人均月收入1 000元以下14例（41.2%），1 000元～2 000元11例（32.3%），2 000元以上9例（26.5%）；病程（15.29±10.23）年；從不吸煙6例（17.6%），過去吸煙26例（76.5%），仍在吸煙2例（5.9%）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①COPD病人癥狀管理行為問卷：該問卷是在查閱國外相關文獻證據基礎上，并咨詢呼吸內科專家意見，經預試驗反復修改設計而成，其內容涉及COPD呼吸癥狀管理4方面行為，即呼吸功能鍛煉、運動鍛煉、藥物治療（吸入藥物依從性、吸入型藥物種類）、家庭氧療情況（氧療依從性、平均氧療時間、氧療裝置清潔工作），共7個條目。為了方便比較，在統計分析時將行為依從性條目采用評分制，設定呼吸功能鍛煉依從性（0分～3分）：從不鍛煉計0分，偶爾鍛煉計1分，每天堅持鍛煉1次或2次計2分，每天鍛煉2次以上計3分；吸入藥物依從性（0分～2分）：從未吸藥計0分，間斷吸藥計1分，規律吸藥計2分；氧療依從性（0分～4分）：從不吸氧計0分，偶爾吸氧計1分，每天吸氧3h以下計2分，吸氧3h～6h計3分；運動鍛煉依從性（0分～3分）：從不鍛煉計0分，偶爾鍛煉計1分，每天鍛煉1次計2分，每天鍛煉2次或以上計3分。分值越高，說明病人癥狀管理行為依從性越好。該問卷已經信效度檢驗，測得其內容效度指數（CVI）為0.88，重測信度為0.82，內部一致性系數Cronbach’s α為0.75。②英國醫學研究委員會呼吸困難嚴重程度分級標準（Medical Research Council dyspnea scale，MRC）及Brog量表（Brog scale）［6］：MRC 評分是病人主觀性自我感覺評分標準，反映呼吸困難水平，共5個選項，分值為0分～4分，其中 MRC評分0分為輕度，1分為中度，2分～4分為重度。Brog量表是病人運動性呼吸困難評分方法，由0級～10級構成，自上而下排列，0級描述休息時的呼吸情況，10級表示劇烈運動情況下的呼吸困難及疲勞感程度，本研究中將運動強度設定為病人徒手爬兩層樓時呼吸困難癥狀等級。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 自我管理計劃的制定 根據病人的年齡、家庭支持情況、作息時間、活動能力、配合程度等，在病人及家屬共同參與下制定個性化的書面自我管理計劃，內容涉及以下3方面：①呼吸鍛煉及運動計劃。根據病人的生活習慣及病情制定不同的鍛煉計劃，如有活動能力的病人可選擇公園散步或做太極拳、氣功等，活動量以不引起明顯胸悶、氣急癥狀為宜，并囑隨身攜帶急救藥物備用；而活動能力較差的病人可選擇室內走動或以呼吸功能鍛煉為主，如在晨起或睡前安排縮唇或腹式呼吸，每次持續5min～10 min。②家庭氧療計劃。根據病人病情嚴重程度制定吸氧計劃，包括吸氧時機、流量及濃度、每日吸氧時間，告知氧療注意事項。③急性加重期的行動計劃。針對病人急性加重期出現不同嚴重程度呼吸癥狀時應采取的應對措施，如根據醫囑調整藥物，延長吸氧時間并配合呼吸技巧或選擇門急診就診或住院治療。

1.2.2.2 干預過程 在病人出院4周或4周后，病情相對較穩定時，由經培訓的專業護理人員上門對病人進行自我管理干預，干預共4周，每周1次課程，時間1h～2h，前兩周為自我管理教育課程，內容涉及COPD疾病管理知識、呼吸鍛煉、藥物吸入技巧、實施長期家庭氧療、急性加重期行動計劃等8個理論模塊，后2周為自我管理行為指導課程，行為指導課程是在書面的自我管理計劃指導下，由干預者對病人進行面對面的行為干預，內容包括康復鍛煉、家庭氧療、藥物吸入技巧及急性加重期的應對技巧等，直至病人掌握。課程結束后，由家屬監督實施，并通過《每日一記》記錄病人實施情況。干預者則2周電話隨訪1次，了解實施情況。

1.2.3 資料收集與統計學方法 在自我管理干預前及干預后2個月，由專職調查員上門對病人進行癥狀管理行為及呼吸困難癥狀水平的評估，問卷由病人本人完成，若有讀寫困難者，由調查員輔助填寫。采用SPSS16.0統計軟件進行分析，病人的一般資料采用描述性統計，干預前后病人癥狀管理行為依從性、吸入藥物種類變化及MRC評分比較采用χ2檢驗或 Wilcoxon秩和檢驗，每日吸氧時間及Brog評分比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 干預前后病人的癥狀管理行為變化情況 自我管理干預后2個月，本組病人癥狀管理行為依從性得分及平均吸氧時間較干預前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；在吸入藥物種類方面，干預后病人使用長效β2受體激動劑與激素混合制劑的比例較干預前明顯升高（Z＝－2.646，P＜0.01），而單獨吸入β2受體激動劑的病人比例降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。其中從未執行呼吸或運動鍛煉的病人26例（76.5%）；偶爾執行的3例（8.8%）；從未吸氧及間斷吸氧者20例（58.8%）；藥物吸入依從性較好的僅占38.2%。詳見表1。

表1 干預前后病人癥狀管理行為的變化

2.2 干預前后病人呼吸困難癥狀變化情況 干預前COPD病人Brog評分4.38分±1.63分，干預后為4.18分±2.00分，干預前后比較，差異無統計學意義（t＝0.754，P＝0.456）。干預前后MRC評分見表2。

表2 干預前后COPD病人MRC評分情況 例（%）

3 討論

3.1 COPD病人癥狀管理行為依從性不高 病人依從性是指病人按醫務人員要求進行治療、執行與醫囑一致的行為，在一定程度上會影響疾病治療及康復效果［7］。本研究結果顯示，COPD病人在自我管理干預前呼吸鍛煉、運動鍛煉、氧療及藥物吸入依從性較差，這與某些研究結果一致［2，3］。分析 COPD病人癥狀管理行為依從性較差的原因可能有以下幾點。①病人癥狀管理相關知識及技能的缺乏：可能與臨床護士給予病人的健康教育缺乏系統性有關，在病人癥狀較重的住院期間實施健康教育的時機不當降低了應有的教育效果。②COPD人群特征：本組病人年齡偏大，經濟收入及文化水平較低，病人對知識的理解及接受能力較差，導致其自我管理依從性較差。Franklin等［8］研究發現，女性較男性病人更容易接受并執行家庭氧療。在研究中還發現氧療依從性較差的20例病人均為男性。表明性別對病人依從性有影響。此外，家庭支持也是病人能否堅持鍛煉的關鍵。③呼吸困難癥狀較嚴重：本組病人病程較長，呼吸困難癥狀較嚴重（干預前 MRC評分處于中重度者），藥物治療、家庭氧療及呼吸鍛煉短期效果局限，病情反復遷延，病人活動受影響，出現低落情緒，這些又進一步降低病人癥狀管理行為的依從性。

3.2 自我管理計劃可提高病人癥狀管理行為的依從性 本研究結果顯示，自我管理干預后，病人呼吸鍛煉、藥物治療及氧療依從性較干預前顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明在自我管理干預的同時制定書面的自我管理計劃，可提高COPD病人癥狀管理行為的依從性。進一步從病人吸入型藥物種類分析，干預后病人β2受體激動劑與激素混合制劑使用率較干預前明顯上升，而單獨吸入β2受體激動劑病人比例有所下降。有研究表明，吸入兩種藥物的混合制劑比單純吸入一種藥物更能改善病人的呼吸狀態［9］，呼吸癥狀的改善為癥狀管理行為創造了條件。書面的自我管理計劃是針對每位病人不同狀況，在病人可實踐的范圍內，由專業人員與病人共同制定、醫務人員的指導與監督，可提高病人執行癥狀管理的信心與積極性，調動病人堅持鍛煉的動力與毅力。此外，家屬參與自我管理計劃的制定與實施，對病人癥狀管理行為的執行起到直接督促作用，這也是提高病人依從性的關鍵。

3.3 癥狀管理依從性的提高可改善病人的呼吸困難癥狀 本研究結果顯示，干預后2個月病人MRC評分較干預前有所改善，且差異有統計學意義（P＜0.05），而Brog評分干預前后比較差異無統計學意義，表明自我管理計劃對病人的呼吸困難癥狀總體有所改善，但對運動后的呼吸困難改善效果不明顯，這可能與本組病人呼吸癥狀較嚴重，病人活動能力受到不同程度的影響有關。此外，2個月的短期干預，對病人的呼吸鍛煉、藥物治療及家庭氧療等的改善有限，這與 Monninkhof等［10］的研究結果一致。但就病人MRC評分較干預前改善這一結果分析，自我管理計劃對病人呼吸癥狀的改善有著促進作用，這可能與病人癥狀管理依從性的提高有關。總之，在病人掌握疾病管理相關知識及技能的前提下，在醫務人員及家屬的指導監督下，通過制定自我管理計劃，可提高COPD病人呼吸康復鍛煉、藥物治療、家庭氧療等癥狀管理行為依從性，進而促進病人呼吸癥狀的改善。

綜上所述，對COPD病人實施短期自我管理干預（本研究為8周）的同時制定自我管理計劃，有利于提高病人的癥狀管理依從性，進而改善病人的呼吸困難癥狀。但對穩定期COPD病人如何開展長期自我管理干預？自我管理干預受哪些因素影響？1年、2年甚至更遠期的自我管理干預效果又將如何。這些均有待進一步研究探討，在今后的研究中有待擴大研究樣本量，并進行隨機對照設計，以減少自我管理干擾因素，如社會人口學特征、COPD嚴重程度分級、知識水平及自我效能等，同時延長跟蹤隨訪時間，以觀察自我管理計劃對病人癥狀管理依從性的遠期影響。

［1］Bourbean J，Nault D，Dang-Tan T.Selfmanagement and behaviour modifica-tion in COPD［J］.Patient Education and Counseling，2004（52）：271-277.

［2］楊晶，高媛.慢性阻塞性肺疾病患者氧療依從性的調查及護理［J］.中華護理雜志，2003，38（8）：624-626.

［3］鐘美容，韓葉芬，黃麗歡.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能鍛煉依從性的調查及護理對策［J］.廣西醫學，2008，30（8）：1201-1202.

［4］Worth H，Dhein Y.Does patient education modify behavior in the management of COPD［J］.Patient Education and Counseling，2004，52：267-270.

［5］中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華內科雜志，2007，46（3）：254-261.

［6］劉欣欣，浩彥.慢性阻塞性肺疾病呼吸困難評價［J］.心肺血管病雜志，2007，26（1）：59-61.

［7］姚志珍，徐奇，毛建國.慢性阻塞性肺疾病病人自我護理行為研究進展［J］.全科護理，2010，8（11C）：3081-3083.

［8］Franklin KA，Gustafson T，Ranstam J，et al.Survival and future need of longterm oxygen therapy for chronic obstructive pulmonary disease gender differences［J］.Respir Med，2007，101（7）：1506-1511.

［9］程玉武，襲祥印.舒利迭吸入輔助治療COPD穩定期患者46例效果觀察［J］.山東醫藥，2009，49（3）：60-61.

［10］Monninkhof E，van der Valk P，van der Palen J，et al.Effects of a comprehensive self-management programme in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Eur Respir J，2003，22：815-820.

Influence of self-management plan on compliance of symptom management in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Han Yanxia，Niu Meie，Wang Xiaohua，et al
（Affiliated First Hospital of Suzhou University，Jiangsu 215006China）

Objective：To probe into the influence of self-management plan on the compliance of symptom management in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods：The self-management intervention was carried out and meanwhile written self-management plan was made for atotal of 34patients with stable COPD，and the symptom management behavior and respiratory symptom were compared between before intervention and 2months after intervention.Results：Compared with before intervention，the compliance of patients was improved significantly in respiratory function exercise，exercise，medication inhalation and home oxygen therapy in two months after the intervention（P＜0.01or P＜0.05），and the average time for home oxygen therapy was significantly prolonged（P＜0.01）；the serious dyspneawas significantly improved after the intervention（P＜0.05）.Conclusion：Carrying out the self-management intervention at the same time making self-management plan for COPD patients is benefit for enhancing the compliance of COPD patients to symptom management，and then to improve the patients respiratory symptoms

chronic obstructive pulmonary disease；self-management plan；symptom management；compliance

R473.56

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.018

1009-6493（2012）1A-0043-03

韓燕霞（1986—），女，護師，碩士研究生在讀，學士，從事臨床護理及社區護理研究，單位：215006，蘇州大學附屬第一醫院；鈕美娥（通訊作者）、汪小華、錢紅英、劉慧單位：215006，蘇州大學附屬第一醫院。

2011-07-09；

2011-12-15）

（本文編輯 李亞琴）