2009年至2010年醫(yī)院常見(jiàn)革蘭陰性桿菌耐藥性分析

馬 霞，張金彥，王 怡

隨著抗菌藥物應(yīng)用的日益廣泛，誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的幾率也不斷增大，以革蘭陰性桿菌為主的多重耐藥菌的產(chǎn)生和蔓延，已成為臨床抗感染治療中的一大難題。為了解醫(yī)院常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的分布及耐藥情況，筆者對(duì)北京市第二醫(yī)院2009年至2010年常見(jiàn)革蘭陰性分離菌株的耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取2009年至2010年該院檢驗(yàn)科每季度公示的“細(xì)菌敏感性統(tǒng)計(jì)”資料，其中包括革蘭陰性桿菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)情況，采用回顧性分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

兩年間醫(yī)院常見(jiàn)革蘭陰性分離菌株和臨床標(biāo)本來(lái)源分布見(jiàn)表1和表2。常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的主要菌種。產(chǎn)ESBLs酶大腸埃希菌的耐藥率從2009年50.60%(168/332)上升到2010年的54.33%(185/335);產(chǎn)ESBLs酶肺炎克雷伯菌的耐藥率從24.26%(49/202)上升到 35.43%(79/223)。革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率變化見(jiàn)表3。大腸埃希菌對(duì)青霉素類(lèi)藥物如氨芐西林的耐藥率高達(dá)90%以上，對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率也在70%左右。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率有所增加，對(duì)妥布霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率增長(zhǎng)明顯，2010年已達(dá)60%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌極易產(chǎn)生獲得性耐藥，對(duì)常用抗菌藥物都呈現(xiàn)出較高水平的耐藥率。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的敏感率較高(大于98%)，其次對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星也維持相對(duì)較高的敏感性，均在90%左右。

3 討論

根據(jù)該院細(xì)菌敏感性統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看，臨床感染的主要致病菌以革蘭陰性桿菌為主，與目前國(guó)內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果一致[1－2]。

銅綠假單胞菌是最常見(jiàn)的細(xì)菌，兩年的菌株數(shù)量均居該院革蘭陰性菌首位。銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，如細(xì)菌外膜低通透性、外膜蛋白D2丟失、藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)、細(xì)菌生物膜、產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類(lèi)鈍化酶、改變抗菌藥物作用的靶位等[3]，使其對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，給臨床治療帶來(lái)困難。在該院，2010年僅對(duì)阿米卡星敏感性較高(87.8%)，對(duì)其他抗菌藥物(包括碳青霉烯類(lèi)藥物)的敏感性均不理想，其中哌拉西林他唑巴坦的敏感性由2009年的61.4%下降至2010年的50.4%。在經(jīng)驗(yàn)性治療銅綠假單孢菌感染時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥以增強(qiáng)藥物的協(xié)同或相加作用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

表1 2009年至2010年常見(jiàn)革蘭陰性分離菌株[株(%)]

表2 2009年至2010年常見(jiàn)革蘭陰性菌株標(biāo)本來(lái)源分布(2009/2010，株)

表3 2009年至2010年該院常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率的變化(敏感/耐藥，%)

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感率均較低，亞胺培南、美洛培南的敏感率比前一年下降均超過(guò)10%以上，低于頭孢哌酮舒巴坦。碳青霉烯類(lèi)藥物已不再是治療鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌感染最有效的抗菌藥物。產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的重要原因之一。OXA－23是目前報(bào)道最多的β內(nèi)酰胺酶，可引起細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等多種抗生素耐藥，可被舒巴坦、克拉維酸等抑制[4]。因此，可考慮將頭孢哌酮舒巴坦作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選。對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)或藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合理的個(gè)體化給藥方案或采取聯(lián)合用藥。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制十分相似，ESBLs是介導(dǎo)這兩種細(xì)菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的主要因素。兩年中，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率均較前一年有所增長(zhǎng)，但對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物始終保持高度敏感性，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星的敏感率也較高，ESBLs產(chǎn)酶株對(duì)頭霉素類(lèi)藥物如頭孢西丁的敏感率大多在80%以上，為臨床抗感染治療提供了多種選擇。兩種細(xì)菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率較高，2009年衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量，故2010年的耐藥率已有所下降。

綜上所述，該院臨床常見(jiàn)革蘭陰性桿菌耐藥情況較嚴(yán)重。目前，治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌(如MRSA)感染的新藥除傳統(tǒng)的糖肽類(lèi)藥物之外，夫西地酸、利奈唑胺、達(dá)托霉素等藥物不斷問(wèn)世，為臨床治療感染提供了多種選擇。然而，對(duì)于耐藥革蘭陰性菌感染的治療，繼碳青霉烯類(lèi)藥物之后鮮有強(qiáng)效、低毒的藥物出現(xiàn)，使臨床醫(yī)生選擇受限。但是，對(duì)于耐藥菌感染的控制并不能僅依賴(lài)于高效新藥，只有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、根據(jù)病原菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性地選用敏感抗菌藥物、監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性等綜合措施的實(shí)施，才能及時(shí)控制感染，減少抗菌藥物的不合理使用，延緩細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)。

[1]崔艷芳，朱 敏，劉 瑾，等.常見(jiàn)革蘭陰性菌耐藥性變遷臨床分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，31(3):114 － 117.

[2]劉成偉，李文桂，賈 蓓，等.臨床常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌的分布及耐藥性分析[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2008，3(7):481－484.

[3]宋玉蘭，趙 麗，申子路，等.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6):898－890.

[4]侯盼飛，應(yīng)春妹，汪雅萍，等.耐碳青霉烯類(lèi)抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶研究[J].中國(guó)感染與化療雜志，2010，10(4):285－289.