電刺激小腦頂核聯(lián)合康復訓練對急性腦梗死患者運動功能及日常生活能力的影響

何予工 張 天

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復科，河南 鄭州 450000)

小腦頂核對于腦血流量有著強大的神經(jīng)調控作用，電刺激小腦頂核具有增加腦血流量、縮小梗死體積而不伴隨腦代謝率的改變、改善神經(jīng)傳導、促進神經(jīng)功能恢復等多種中樞神經(jīng)源性神經(jīng)保護作用〔1〕。針對腦梗死的早期綜合康復訓練，已被證實有效〔2〕，且廣泛運用于臨床。近年來，有國外學者將大腦皮層電刺激聯(lián)合康復訓練作用于腦缺血大鼠，發(fā)現(xiàn)有助于增強大鼠運動功能恢復及促進大腦皮層神經(jīng)結構重塑〔3〕。電刺激小腦頂核應用于急性腦梗死患者早期治療是否有利于提高綜合康復訓練的效果、改善患者日常生活能力，國內(nèi)外少有報道，更缺少實驗數(shù)據(jù)。為此，本研究采用電刺激小腦頂核聯(lián)合康復訓練，對發(fā)病1 w內(nèi)的腦梗死患者進行干預，觀察患者肢體運動功能及日常生活能力的改善情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年2月至2011年9月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復科住院，發(fā)病1 w內(nèi)的腦梗死患者為研究對象，所有患者均符合全國第四屆腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準。入選條件:①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死;②初次發(fā)病;③年齡在80歲以下;④經(jīng)CT或MRI證實;⑤腦梗死發(fā)病前、后沒有其他疾病引起的殘疾。排除條件:①溶栓治療的患者;②蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作及可逆的缺血性神經(jīng)功能缺損的患者;③進展性卒中;④癱瘓肢體大部分肌群肌力正常;⑤意識障礙。入選的腦梗死患者共50例，隨機分為觀察組和對照組，年齡46～79歲，所有入選者均為右利手。觀察組25例，病變在左側大腦13例，右側大腦12例，均位于基底節(jié)區(qū);大、中面積梗死(梗死灶直徑＞3.0 cm)11例;小面積梗死(梗死灶直徑1.6～3.0 cm)14例。對照組25例，病變在左側大腦14例，右側大腦11例，均位于基底節(jié)區(qū);大、中面積梗死10例，小面積梗死15例。兩組間性別，年齡，梗死面積，梗死部位，左右側病變及伴發(fā)疾病等方面均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法 兩組治療開始時間均為發(fā)病后1 w內(nèi)，接受治療時間均為30 d。兩組接受相同的常規(guī)藥物治療，給予控制血壓、降血脂、改善循環(huán)等藥物。

對照組:進行以Bobath技術為主、結合運動再學習技術、強制性運動療法等綜合康復訓練，具體內(nèi)容:①患側肢體各關節(jié)的被動活動;②控制運動的關鍵點，對于肌張力異常的肢體通過抑制與促進的手法得到調整;③針對肌張力異常不明顯或痙攣得到控制的肢體，進行主動的、小范圍低強度的訓練，避免誘發(fā)痙攣;④進行翻身、坐起訓練;⑤進行坐位平衡及站位平衡訓練;⑥肢體負重及行走訓練;⑦與日常活動結合的各種功能訓練。從治療開始即對患者及家屬進行良肢位的擺放、日常自行訓練方法及從臥位到坐位、床-輪椅轉移技術等基礎知識的普及。康復訓練每次45 min，2次/d，各治療之間間隔6～8 h。

觀察組:與對照組實施相同的綜合康復訓練，加用廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)公司生產(chǎn)的多功能診療系統(tǒng)(WOND2000F2型)進行小腦頂核電刺激治療。方法:將兩刺激電極置于患者雙側乳突根后方固定，標準刺激線夾持器連接于電極貼片的金屬鈕上。采用仿真腦電低中頻復合波輸出，電流刺激頻率為90 Hz，強度為8 mA，電流脈寬100μs，刺激持續(xù)時間5 s，休息時間10 s，20 min/次，2次/d。治療時一般由弱到強逐漸調整，按照患者耐受程度及實際情況隨時調整輸出強度，達到患者最大耐受強度。

1.3 評定方法 采用簡化Fugl-Meyer運動功能評定表(FMA)評定患者的運動功能，日常生活能力評分采用Barthel指數(shù)(BI)進行評定。首次評定時間為開始康復治療前1 d，30 d后進行第2次評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有數(shù)據(jù)用x±s表示，采用t檢驗，并均經(jīng)過正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。

2 結果

2.1 康復治療前后運動功能的變化 治療前兩組FMA評分無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。經(jīng)30 d治療后，兩組FMA評分與治療前比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后觀察組與對照組比較，兩組FMA評分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組提高幅度更大。治療前后的差值，兩組間差異亦具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 康復治療前后Barthel指數(shù)的變化 治療前兩組BI無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療前后比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后，觀察組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療前后的差值，兩組間差異亦具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者康復治療前后FMA評分比較(x ± s，n=25)

表3 兩組患者康復治療前后BI指數(shù)比較(x ± s，n=25)

3 討論

局灶性腦梗死發(fā)生時，病變部位是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成;缺血半暗帶可從非阻塞動脈得到部分血液供應，其內(nèi)的血流量往往介于功能損害性和形態(tài)損害性缺血閾之間，其腦組織損傷具有可逆性:有學者報道電刺激小腦頂核可有效改善腦血管病患者的血流動力學指標〔4〕。近年來研究發(fā)現(xiàn)，小腦頂核電刺激的腦保護機制不完全取決于增加局部腦血流量，還可能存在以下幾個方面〔5〕:①改善腦梗死病灶周圍的電不穩(wěn)定性，減少鈣內(nèi)流及缺血誘發(fā)的梗死周圍去極化，降低皮層擴散性抑制;②抑制局部缺血引起的微血管內(nèi)炎癥反應;③抑制神經(jīng)細胞凋亡，促進神經(jīng)再生;④增加神經(jīng)元對缺血環(huán)境的耐受性，減少神經(jīng)元損傷;⑤促進缺血后新生血管形成。

近年來有國內(nèi)外學者強調早期康復介入對腦梗死患者整體的療效及預后有著良好影響〔6〕。一般認為，康復治療開始越早，療效越好。Musicco等〔7〕認為腦梗死患者發(fā)病1 w內(nèi)開始康復治療較發(fā)病2～3 w或1個月后開始康復治療有較好的預后。腦卒中后常出現(xiàn)肌張力異常，嚴重干擾患者的功能性運動。被動伸展痙攣關節(jié)時易出現(xiàn)明顯抵抗，痙攣程度加重，患者因疼痛拒絕治療，而這是反射性抑制作用的結果，并采用抑制與促進的手法調整異常肌張力。強制性運動療法是一種治療上運動神經(jīng)元損傷的訓練方法，可有效改善患者上肢功能，提高日常生活能力〔8〕，其機制為防止習得性失用的形成，并產(chǎn)生較大的使用依賴性皮質功能重組〔9〕。近年來有學者提出，把中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后運動功能的恢復視為一種再學習的過程，即運動再學習理論。該方法結合認知心理學的知識，強調在患者的主動參與下進行康復訓練，根據(jù)不同患者的具體情況制定訓練任務，在臨床實踐中取得了很好的療效〔10〕。

腦梗死患者不僅存在肢體功能的障礙，還存在認知、日常生活能力等多方面的功能障礙。21世紀的康復醫(yī)學倡導不以代償和提高為治療目標，而應將提高患者日常生活能力及生活質量、減輕家庭及社會負擔作為治療方向。本研究表明，早期聯(lián)合應用電刺激小腦頂核有利于提高康復訓練治療效果及改善患者日常生活能力，療效優(yōu)于單純給予康復訓練。其機制可能與電刺激小腦頂核可增加腦血流量、穩(wěn)定腦梗死病灶周圍內(nèi)環(huán)境、抑制炎癥反應、抑制神經(jīng)細胞凋亡、促進缺血后新生血管形成等多種因素有關。目前關于小腦頂核電刺激的研究已有不少文獻報道，但其作用機制尚待深入闡明，值得今后進一步研究和探討。

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