放射性肺炎的綜合治療探討

楊振華 閆慧彥

全世界范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率、病死率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有120萬新增病例，占癌癥總發(fā)病率的12.1%。在癌癥死亡病例中，肺癌占到16.9%，年死亡91.8萬例，流行病專家預(yù)測肺癌已成為21世紀(jì)最常見病之一。肺癌病死率很高，它嚴(yán)重威脅到人們的健康和生命，因70%的患者在發(fā)現(xiàn)得病時(shí)已處于中晚期，這時(shí)已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，所以應(yīng)采用以放療為主的綜合治療。但是，肺臟屬于放射敏感器官，在肺癌放療過程中常伴有放射性肺炎的發(fā)生，尤其在治療后期會出現(xiàn)放射性肺纖維化，最終引起死亡。

放射性肺炎產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)是因正常肺組織受到大量射線照射，易發(fā)生合并感染，反復(fù)發(fā)作會形成肺組織纖維化。早期放射性肺炎進(jìn)行積極的綜合治療是治療成功的關(guān)鍵，但多數(shù)患者就診時(shí)已是晚期，肺功能有不同程度下降，因而在放療過程中常會發(fā)生放射性肺損傷，在后期會出現(xiàn)放射性纖維化，最后引發(fā)患者心、肺功能衰竭而死亡。細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)參與、肺纖維化為多種效應(yīng)細(xì)胞導(dǎo)致綜合效應(yīng)。動物實(shí)驗(yàn)得到的結(jié)果顯示，照射后會立刻發(fā)生肺組織細(xì)胞損傷，并因此觸發(fā)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)瀑布反應(yīng)以及發(fā)生放大效應(yīng)，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放促纖維化因子刺激成纖維細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞增殖合成增加，細(xì)胞外基質(zhì)在肺內(nèi)沉積，導(dǎo)致肺泡壁和間質(zhì)纖維化[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在放療患者中90例（男52例，女38例）發(fā)生了放射性肺損傷。放射性肺炎均出現(xiàn)在放療后5個(gè)月內(nèi)，開始為胸悶、干咳，有的患者更為嚴(yán)重出現(xiàn)痰中帶血。55%的患者血象升高，無此癥狀的患者12例。90例患者隨機(jī)分成兩組，一組是以中藥、西藥、生理、心理治療的綜合治療（綜合組32例）；另一組以常規(guī)西藥治療（58例）。比較兩組患者在臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)方面的差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)病始于胸部放療后1～5個(gè)月；（2）損傷部位CT表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與照射野一致；（3）常出現(xiàn)喘氣、胸悶、發(fā)燒、干咳等癥狀，合并感染時(shí)會出現(xiàn)黃痰。

1.3 CT表現(xiàn)及分型 （1）Ⅰ型：放射野內(nèi)會出現(xiàn)均勻、淡薄、片狀的云霧狀模糊影；吸收劑量35～55Gy，診斷及發(fā)病時(shí)間28～120d；（2）Ⅱ型：放射野內(nèi)出現(xiàn)補(bǔ)丁狀實(shí)變影，邊緣較平直、密度很高，吸收劑量45～65Gy，診斷及發(fā)病時(shí)間1～14個(gè)月；（3）Ⅲ型：放射野內(nèi)可看到放射野周圍肺組織牽拉Ⅱ特別明顯，吸收劑量50～75Gy，診斷及發(fā)病時(shí)間5～23個(gè)月；（4）Ⅳ型：這種類型表現(xiàn)為局灶性機(jī)化性肺炎和肺纖維化，常用會形成銳利的邊緣，伴有同側(cè)胸膜增厚，吸收劑量62～75FGy，診斷及發(fā)病時(shí)間7個(gè)月～9年[2]。

1.4 治療方法 放、化綜合治療是肺癌目前非手術(shù)治療的發(fā)展方向。結(jié)合中醫(yī)、西醫(yī)、生理、心理等方面進(jìn)行綜合治療。（1）中醫(yī)治療：用中藥紫芝多糖片3片/次，3次/d，如參威口服液每次10mL，2次/d，期間還可加入冬蟲夏草，主要作用是補(bǔ)腎填精、清熱解毒等，冬蟲夏草可減輕放化療毒副作用，防止白細(xì)胞下降、減少脫發(fā)癥癥狀，保護(hù)造血功能等作用，可控制胸悶、干咳等癥狀，提高患者的免疫力；（2）西藥治療：以激素、抗生素、霧化吸入為主，綜合運(yùn)用多種維生素、營養(yǎng)支持、微量元素治療等；（3）生理、心理照顧：在晚期患者治療中非常重要，病房應(yīng)保持環(huán)境清潔、安靜、舒適，患者要保持個(gè)人衛(wèi)生，室內(nèi)溫度要適當(dāng)，護(hù)理人員要定期測量患者體溫、血壓、體質(zhì)量等。患者在保證基本能量需求的同時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防感冒，控制病毒感染，保持呼吸道通暢。目前國內(nèi)高度重視心理治療照顧，這是一項(xiàng)全新的治療觀念和模式[3]。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 兩組患者分別用不同的方法治療，在臨床癥狀改善方面綜合組比西藥組效果要好，5個(gè)月內(nèi)感染復(fù)發(fā)的患者，綜合組2例，西藥組8例（見表1）。

2.2 CT表現(xiàn)情況 西藥組Ⅰ型和Ⅱ型17例，滲出基本吸收好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定的10例，肺部纖維化無效6例，死亡1例，有效率為59%；Ⅲ型和Ⅳ型41例，滲出吸收好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定13例，無效19例，死亡9例，有效率32%；綜合組Ⅰ型和Ⅱ型18例，有效17例，其中滲出完全吸收者9例，病灶內(nèi)存有少許纖維索狀影者8例，出現(xiàn)纖維化無效1例，有效率94%，Ⅲ型和Ⅳ型12例，好轉(zhuǎn)者7例，肺組織牽拉明顯無效3例，死亡2例，有效率58%。綜合組Ⅰ型和Ⅱ型的有效率明顯優(yōu)于西藥組。

表1 兩組患者臨床癥狀改善結(jié)果（例）

從表1可以看出，在臨床癥狀改善方面綜合組比西藥組效果好，只用西藥治療放射性肺炎是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此在早診斷放射性肺炎時(shí)對其進(jìn)行科學(xué)的綜合治療十分必要。

3 討論

影響放射性肺炎發(fā)生的因素有很多，包括性別、年齡、治療前的心肺功能、放療的時(shí)間、放療的部位、化療的藥物等。這些因素對于放射性肺炎影響的程度不同，也就說明放射性肺炎的復(fù)雜性。放射性肺炎是胸部腫瘤放療中常見并發(fā)癥（5%～11%）。放射線對肺部的損傷分為早期損傷和晚期損傷，早期病癥為放射性肺炎，晚期病癥為放射性纖維化。放射性肺損傷的病發(fā)原理目前還不太清楚，普遍認(rèn)為與肺泡Ⅱ型細(xì)胞損傷，細(xì)胞因子含量增多、自由基產(chǎn)生的過多等有著密切的關(guān)系，與血漿轉(zhuǎn)化生長因子含量變化與放射性肺損傷程度有關(guān)。它在放射性肺損傷的修復(fù)中發(fā)揮著不可磨滅的作用。目前醫(yī)學(xué)認(rèn)為血漿轉(zhuǎn)化生長因子的主要作用是在肺損傷早期發(fā)生放射性肺損傷時(shí)，為了修復(fù)損傷，肺泡的成纖維細(xì)胞與Ⅱ型細(xì)胞會釋放血漿轉(zhuǎn)化生長因子等一些細(xì)胞因子，然后成纖維化細(xì)胞、細(xì)胞因子及肺泡Ⅱ型細(xì)胞之間相互作用，因而激活肺泡Ⅱ型細(xì)胞及成纖維細(xì)胞修復(fù)其損傷并最終導(dǎo)致肺纖維化。只是單純的用腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、氧氣等療效不是很明顯。大量腎上腺皮質(zhì)激素容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，電解質(zhì)、水解質(zhì)代謝紊亂。所以在治療時(shí)應(yīng)以合理的綜合方法為基礎(chǔ)，用激素加抗生素加以控制肺部感染，保護(hù)肺功能、減少肺部急性滲出，增強(qiáng)患者的承受能力。再以藥物配合治療，利用中藥冬蟲夏草、紫芝多糠片、參威口服液等一些藥物，這些藥物有著活血化瘀、健脾補(bǔ)腎、益氣散結(jié)等功效。同時(shí)配合現(xiàn)代科學(xué)護(hù)理、心理治療，創(chuàng)造有利于治療的治療環(huán)境[4]。

[1]劉莉，張米娜.放射性肺炎及肺纖維化[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28(4)：227-229.

[2]閆瑞民，景海曼，李而周，等.放射性肺損傷的綜合治療[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2007，27（6）：563-565.

[3]張鵬.胡敏教授運(yùn)用經(jīng)方辨證治療放射性肺炎的經(jīng)驗(yàn)[D].碩士學(xué)位論文，2008.

[4]鄭勤紅，廖小方，何慧娟，等.放射性肺炎50例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14（1）：67-69.