大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷合并腦疝治療中的臨床應用

崔中華

腦疝是腦外科常見急癥，多見于顱腦損傷。外科手術是治療重度顱腦損傷合并腦疝的最主要方法。手術的目的是清除血腫，降低顱內高壓，減輕繼發性腦損傷的發生。標準大骨瓣減壓術是近年來腦外科常用的一種減壓術。本科室自2008年3月～2012年3月期間共采用標準大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷合并腦疝患者68例，并與同期應用常規手術治療的68例患者進行比較，分析兩種不同的手術方法治療重度顱腦損傷合并腦疝的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究以我院2008年3月～2012年3月收治的136例患者為研究對象。年齡17～63歲，平均年齡41.6歲，其中男74例，女62例。所有患者診斷標準經頭顱CT和核磁共振檢查均符合顱腦損傷的診斷標準，且格拉斯哥昏迷評分（GCS）均低于8分。其中單純硬膜外或硬膜下血腫57例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷的29例，單側軸索損傷的27例，顱內多發性血腫的11例，急性腦挫裂傷伴顱內血腫的12例。所有患者均有不同程度的腦中線結構偏移。根據治療方案將全部患者分為兩組：標準大骨瓣減壓組和常規去骨瓣組。兩組患者在年齡、性別和病情變化上無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者術后臨床療效比較（例，%）

表2 兩組患者手術前后神經功能缺損評分和顱內壓水平比較(±s)

表2 兩組患者手術前后神經功能缺損評分和顱內壓水平比較(±s)

注：a與術前相比，P＜0.05；b與常規去骨瓣減壓組相比，P＜0.05。

神經功能缺損評分（分）顱內壓比較（mmHg）術前 術后1個月 術前 術后10d標準大骨瓣減壓組 68 46.04±2.71 17.33±1.39ab 37.18±3.29 13.74±2.45ab常規去骨瓣減壓組 68 47.11±1.92 26.28±1.45a 38.04±2.78 20.97±3.51組別 例數

1.2 方法 標準大骨瓣減壓組：全身麻醉后取仰臥位，切口從顴弓上耳屏前1cm處起始，經耳廓延伸至頂骨正中線，然后向前止于前額發際內，鉆孔并去除骨瓣約12cm×12cm，以“T”字形剪開硬膜，清除血腫并放置引流管，硬腦膜減張縫合切口。

常規去骨瓣減壓術組：患者全身麻醉后，常規去除額、顳葉部骨瓣后清除血腫。術中處理同標準大骨瓣減壓組。兩組患者術后均給予抗感染、營養神經等對癥治療。

觀察并測量兩組患者術前和術后10d顱內壓水平，術后1個月對患者神經功能損傷進行評分，并根據GOS評分對患者的療效進行判定。統計分析比較兩組患者臨床療效、顱內壓和神經功能損傷情況。

1.3 統計學方法 統計分析軟件為SPSS11.0，計量資料用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗。率進行統計描述，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床療效比較 本研究結果顯示，標準大骨瓣減壓組患者手術后有21例恢復良好，7例患者死亡，而常規去骨瓣減壓組術后僅有14例恢復良好，有19例死亡。統計分析結果顯示兩組之間有顯著差異，標準大骨瓣減壓組的預后明顯優于常規去骨瓣減壓組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的神經功能缺損評分和顱內壓水平比較 從表2中可以看出，手術前兩組患者的神經缺損功能評分與顱內壓值無顯著性差異，但手術后兩組患者的神經功能缺損評分和顱內壓值均顯著下降（P＜0.05），且標準大骨瓣減壓組患者的下降更為明顯（P＜0.05）。

3 討論

重度顱腦損傷時，由于腦內廣泛出血，導致腦腫脹，血腫形成，嚴重時對腦中線結構擠壓，最終導致腦疝的形成。腦疝一旦形成，會引起繼發性的腦損傷，使患者顱內壓急劇增高，致死率和致殘率顯著增加，預后極差。因此，及時的降低顱內高壓是提高患者生存率的有效方法。大骨瓣減壓術能較大范圍地切除顱骨，人為的將顱內容積擴大，緩解顱內高壓癥狀，進而幫助患者有效度過危險期[1]。

臨床上，大量研究表明標準大骨瓣減壓術在治療重度腦損傷方面有著較好的療效[2-3]。其優點是：（1）與常規的去骨瓣減壓術相比，標準大骨瓣減壓術暴露的范圍較廣，視野也更為開闊，不僅能在直視下清除血腫，而且有利于及時發現遲發性的腦出血，進而有效止血[4-5]。（2）標準大骨瓣手術能充分暴露中顱底，及早解除腦疝對腦干的壓迫作用，有效保護腦干功能不受損傷。（3）大范圍的減壓有利于緩解腦水腫，降低顱內壓，進而促進腦疝的還納，進一步提高了患者的生存率。

本研究通過對標準大骨瓣減壓術和常規去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷合并腦疝患者的療效進行對比發現，與湯建明等[6]人的研究結果相似，標準大骨瓣減壓術患者的預后不僅優于常規去骨瓣減壓組（P＜0.05），而且更能盡早地降低顱內壓值，有效改善神經功能的損傷（P＜0.05）?？梢?，應用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷合并腦疝療較好，病死率較低[7]，是治療顱腦損傷的有效方法。

[1]張毅，周雄波，侯文，等.大骨瓣減壓術治療急性重型顱腦損傷腦疝形成58例[J].汕頭大學醫學院學報，2008，21(4)：234.

[2]徐黔，蔡鈞，韋益停.超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術治療重型顱腦損傷并腦疝療效觀察[J].中國基層醫藥，2011，18(3)：402.

[3]沈佳，殷懷明，楊渭林，等.標準大骨瓣減壓與常規去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J].中國基層醫藥，2011，18(9)：1271.

[4]Huang X,Wen L.Technical condiderations in decompressive cra niectomy in the treatment of traumatic brain injury[J].Int Med Sci,2010,7(6)：385-390.

[5]Aarabi B,Hesdorffer DC,Simard JM,et al.Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in sever e head injury[J].Neurosurgery,2009,64(5)：927-940.

[6]湯建明，謝萬福，何成錳，等.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷30例療效分析[J].中華現代外科學雜志，2010，7(1)：15-17.

[7]李澤，宋炳軍，張志銀，等.顱腦損傷合并多發傷80例診治體會[J].當代醫學,2010,16(10)：81-82.