2009年—2011年大同市第五人民醫院病原菌變遷及敏感性分析

呂富銀

由于抗菌藥物在畜牧業、林業、漁業及醫療等的廣泛應用或濫用，醫院及社區感染的病原菌耐藥性日益嚴重，抗感染問題已嚴重威脅人類的生命安全。本研究分析病原菌對常見抗菌藥物的敏感性，為臨床合理選擇抗菌藥物及管理部門制定合理規章制度提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源 大同市第五人民醫院微生物室提供的2009年—2011年各臨床科室（包括門診）送檢標本培養分離的全部菌株數及藥敏結果。

1.2 藥敏統計分析 采用EXCELL2007統計分析。

2 結 果

2.1 病原菌分布及變遷（見表1） 2009年—2011年分離全部菌株數為2 728株，其中白色念珠菌分離了899株（32.95%），這與采集標本不嚴格有一定關系，說明抗菌藥物存在一定的濫用。除真菌外前十位依次為大腸埃希菌364株（13.34%），居細菌感染首位，與國內文獻報道相似［1］。前十位病原菌占到總體（除真菌外）的84.5%，比較集中。銅綠假單胞菌檢出率2009年為3.71%，2010年為4.66%，2011年為7.17%，逐年上升。金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌檢出率2011年較2010年高。

表1 2009年—2011年病原菌分布

2.2 病原菌對藥物敏感性及變遷分析（見表2）

表2 前四位G－病原菌對常用抗菌藥物的敏感率%

2.2.1 G－菌對藥物敏感率及變遷分析

2.2.1.1 β－內酰胺類抗菌藥物 三年來，我院一代頭孢菌素頭孢唑林，二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢西丁，三代頭孢菌素哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等對大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率三年來都低于60%。此類抗菌藥物耐藥主要是細菌產生β－內酰胺酶，由于β－內酰胺酶是多種不同類型以β－內酰胺類抗菌藥物為底物的降解酶。它水解β－內酰胺環造成β－內酰胺類藥物失去活性，其水解率是細菌耐藥性的主要決定因素。由于畜牧業、醫療等常規大規模使用頭孢菌素造成病原菌產生β－內酰胺酶導致此類抗菌藥物的耐藥。而哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的敏感率達到80%左右，這是由于加入β－內酰胺酶抑制劑降低β－內酰胺酶水解β－內酰胺環而使此類抗菌藥物敏感率較高。同時由于哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦招標價較高，基層醫院、社區門診沒有大規模普及應用也是其敏感率高的原因之一。銅綠假單胞菌為對此類藥物耐藥主要是通過改變抗菌藥物的作用靶酶、主動外排系統的過度表達、外膜通透性的改變、產生滅活酶或修飾酶以及形成生物膜等多種方式產生耐藥［2，3］。

2.2.1.2 碳烯青霉類 亞胺培南、美洛培南在2009年、2010年對G－菌的敏感率達100%，2011年敏感率對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝桿菌的敏感率稍有所下降，但敏感率＞90%，與國內文獻報道一致［4］。碳烯青霉類出現耐藥原因是雖然亞胺培南對產ESBLs或AmpC酶的革蘭陰性桿菌高度穩定，但是此類藥物在三級醫院廣泛應用而導致病原菌產生了一定的耐藥并且有上升趨勢。多項研究也表明腸桿菌科細菌（包括大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝桿菌、銅綠假單胞菌等）對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥與細菌產KPC酶有關［5］。

2.2.1.3 氨基糖苷類 丁胺卡那對大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率＞60%，但2011年較2010年敏感率有所下降。病原菌對氨基糖苷類抗菌藥物獲得性耐藥的主要機制病原菌通過質粒傳導產生鈍化酶形成的。一種藥物能被一種或多種酶所鈍化，而幾種氨基糖苷類藥物也能被同一種酶所鈍化［6］。當大量使用此類抗菌藥物，細菌會獲得編碼產生氯霉素轉酰基酶（CAT）的質粒后，可產生CAT使氯霉素羥基乙酰化，從而轉化成無活性的衍生物。但由于氨基糖苷類抗菌藥物毒副反應大，包括耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯等，臨床應用相對較少，所以此類抗菌藥物敏感率相對較高。

2.2.1.4 氟喹諾酮類 環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星對常用抗菌藥物的敏感率均低于50%，與相關報道一致［7］。20世紀80年代氟喹諾酮類藥物由于其療效肯定，過敏反應發生率低，價格低，廣泛應用于臨床，尤其是在基層醫院和社區門診廣泛應用。由于氟喹諾酮類藥物作用靶位的改變、外膜存在獨特的藥物主動外排系統［8］，使得此類藥物近幾年來耐藥性增高。從2009年初我院只允許泌尿外科、消化科使用此類藥物，從表2發現此類藥物的敏感率逐步提高，所以對病原菌敏感率低的藥物通過干預，采取相關措施可以避免細菌敏感率過快下降，甚至敏感率提高。

2.2.2 金黃色葡萄球菌敏感率及變遷分析（見表3） 2009年金黃色葡萄球菌59株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為22株，檢出率為37.3%；2010年金黃色葡萄球菌63株，MRSA為17株，檢出率為27%；2011年1月—2011年9月金黃色葡萄球菌116株，MRSA為42株，檢出率為36.2%。近三年中MRSA檢出率上下波動，但遠低于2009年中國CHINET細菌耐藥性監測系統的52.7%［9］。金黃色葡萄球菌對替考拉丁、利奈唑胺敏感率為100%，對萬古霉素2009年、2010年敏感率為100%，2011年敏感率為94%，有7株耐萬古霉素的 MRSA，應引起高度關注。對頭孢哌酮舒巴坦的敏感率逐年上升，到2011年達71.6%，有待研究。利福平、氯霉素敏感率分別為62.2%、62.1%，其他抗菌藥物的敏感率都低于50%，苯唑西林、頭孢唑林對金黃色葡萄球菌敏感率逐年下降。分析原因MRSA常呈多重耐藥，長期使用三代、四代頭孢菌素、環丙沙星或亞胺培南等藥物是誘發MRSA的高危因素［10］。有研究表明，有住院史、住院時間長、用藥范圍廣、用藥量大等為感染及耐藥率高的危險因素［11］。另有報道醫護人員及醫療器械是金黃色葡萄球菌醫院感染的主要途徑。廣大臨床醫生應盡量避免這些高危及危險因素，控制MRSA的產生及金黃色葡萄球菌醫院感染。

表3 金黃色葡萄球菌對常見藥物敏感率%

3 討 論

細菌耐藥原因之一是生態影響，每年至少有50%的抗菌藥物是用于畜牧業，這些抗菌藥物并不能被動物完全吸收，而是有相當部分以原形或代謝物的形式隨糞便和尿液排入環境中，這些抗菌藥作為環境外源性化學物對環境生物和生態產生廣泛而深遠的影響［12］。所以加強畜牧業、林業、漁業等抗菌藥管理勢在必行；原因之二是醫療機構使用抗菌藥物不規范。預防不規范，臨床中抗菌藥物近30%的抗菌藥物應用于預防使用，也是造成生態影響途徑之一。嚴格掌握預防適應證，加強監管。治療不規范，如繁殖期殺菌性藥物（青霉素類、頭孢菌素類）要求快速進入體內，在短時間內形成高血藥濃度（間歇沖擊療法），以發揮殺菌作用。而臨床中通常一日劑量一次或兩次給藥或者是溶媒達到500mL。給細菌留有產酶、變異、突變等產生耐藥的機會。原因之三抗菌藥物質量。在臨床中同樣藥物不同生產企業但療效卻相差甚遠，如國產與進口的頭孢哌酮／舒巴坦［13］。建議管理部門增加某些抗菌藥物說明書預防適應證，做到依法使用抗菌藥物；治療抗菌藥物根據半衰期制定合理的說明書；修訂藥典制定高質量評價檢查標準，嚴格控制抗菌藥物的質量。

由于廣譜抗生素的濫用，醫療機構管理疏漏，抗菌藥物生產企業良莠不齊，至使抗菌藥物敏感性逐年下降，造成臨床治療棘手，應引起社會、廣大臨床醫生、管理部門的重視，制定合理的制度，避免細菌耐藥快速增長，避免人為造成患者病程延長，保證患者用藥有效。

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