兩種不同轉流術對2型糖尿病大鼠的療效

郭遠榮 鄧治洲

近年來，包括胃轉流術、膽胰轉流術在內的多種胃腸手術對2型糖尿病(Type 2 diabetesmellitus，T2DM)具有治療作用已得到廣泛證實，基本形成兩點共識即手術對肥胖型和非肥胖型T2DM均有療效、其中胃轉流術療效優于或等同于其他術式［1－2］。轉流術消化道重建主要有Roux－en－Y式，膽胰轉流術是把膽汁和胰液轉流到回腸末端，與胃轉流的區別其實就是第二個吻合口與第一個吻合口的距離不同，國外研究發現膽胰轉流術對肥胖病人具良好的減肥作用，且對同時患有2型糖尿病的的病人具良好的降血糖作用，但在非肥胖2型糖尿病的研究較少，與胃轉流術對2型糖尿病的療效比較就更加少見。本研究通過動物試驗對比兩種轉流方式對非肥胖2型糖尿病大鼠的療效及其兩種手術方式的死亡率及其并發癥。

資料與方法

1．材料:自發性T2DM Goto－Kakizaki(GK)大鼠48只，雄性，12～14周齡，體質量290～330g，購自上海斯萊克實驗動物有限責任公司，動物合格證號SCXK(滬)2007－0005，嚴格在SPF條件下飼養。美國Lifescan公司穩步型OneTouch?SureStepTM血糖儀，南京建成生物工程研究所提供糖化血紅蛋白試劑盒。

2．動物分組與手術方式:按隨機數字表法隨機分為Roux－en－Y式胃轉流組、膽胰轉流組和假手術組3組，分別為16只。術前禁食12h，不限飲水，0．5%戊巴比妥(40mg/kg體質量)腹腔內注射麻醉后，腹部正中切口進腹。Roux－en－Y式組行遠端胃大部切除后，縫合關閉十二指腸殘端，在距Treiz韌帶遠端8cm處切斷空腸，殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合口以下12cm空腸與近端空腸行端側吻合。膽胰轉流組行遠端胃大部切除后，縫合關閉十二指腸殘端，將距Treiz韌帶遠端8cm空腸，殘胃和遠端空腸吻合，近端空腸于回腸末端與回腸行端側吻合。

3．空腹血糖測定:術前(0周)、術后1、3、6、9、12周，各組大鼠禁食12h，利用美國強生公司穩步型OneTouch?SureStepTM血糖儀(Lifescan)檢測各時間點空腹血糖水平。

4．糖化血紅蛋白測定:術前，術后6、12周，借助糖化血紅蛋白試劑盒(南京建成生物工程研究所提供)測定糖化血紅蛋白水平。

5．統計學方法:SPSS13．0軟件進行數據處理，用均數±標準差(±s)描述。采用重復測量方差分析或單因素方差分析。統計結果取雙尾(2－sided)值，P＜0．05為差異具有統計學意義。

結果

1．術前指標:術前各組大鼠空腹血糖、糖化血紅蛋白差異均無統計學意義(P＞0．05)。

2．術后空腹血糖:Ruox－en－Y式和膽胰轉流組術后1～12周空腹血糖顯著降低(P＜0．05或P＜0．01)，而且兩組之間無明顯差別(P＞0．05)，假手術組術后1～12周空腹血糖未見顯著變化(P＞0．05)(表1)。

3．術后糖化血紅蛋白:Ruox－en－Y式和膽胰轉流組術后6、12周糖化血紅蛋白顯著降低(P＜0．01)，而且兩組之間無明顯差別(P＞0．05)，假手術組術后6、12周糖化血紅蛋白未見顯著變化(P＞0．05)(表2)。

4．術后死亡率:Roux－en－Y式胃轉流術組死亡2只，成活14只，死亡率為12%，膽胰轉流術組納入16只，死亡8只，成活8只，死亡率達50%(表3)。

5．術后并發癥:膽胰轉流術組術后發現共有10只大鼠均不同程度出現腹瀉、營養不良等并發癥，而Roux－en－Y胃轉流組只有3只出現腹瀉;術后1周Roux－en－Y胃轉流組體重降低明顯低于膽胰轉流術組，說明膽胰轉流術對大鼠營養方面影響較Roux－en－Y胃轉流組大(表4)。

討論

近年來，研究發現包括胃轉流術、膽胰轉流術在內的多種減肥術式對T2DM具有較好療效。此類手術的共同特點是消化道重建改變了食物生理流向，避免了食物對近端小腸(十二指腸和近端空腸)的慢性刺激，并使未完全消化食物提早進入遠端小腸(回腸特別是末端回腸)，因此目前一般認為近端和遠端小腸在T2DM發病過程中可能扮演重要角色，并由此形成了前腸和后腸兩種假說［3］。

后腸假說認為手術使食物提前到達遠端小腸，預先刺激其黏膜壁細胞，促使其產生某些腸道激素，進而起到治療T2DM作用［4］。而針對胃轉流術的多數研究結果均支持前腸假說，即T2DM發病機制與食物過多對近端小腸黏膜壁細胞慢性刺激，誘導產生某些T2DM致病因子有關。胃轉流術后食物不再經過和刺激上述部位，致病因子的產生就會減少甚至停止，T2DM發病因素得到控制［5］。國外肥胖型T2DM所占比例較高，Ruox－en－Y式胃轉流術又是治療肥胖的最常用術式，因此目前國外治療T2DM報道中也多是Ruox－en－Y式胃轉流術，但是同時研究還發現膽胰轉流胃轉流術對T2DM也有療效［6－7］，但是國外膽胰轉流的研究對象主要是合并有T2DM肥胖患者。

本實驗結果支持上述看法，即認為胃轉流和膽胰轉流對2型糖尿病均有相似的降血糖作用。但是兩者的手術死亡率和術后并發癥明顯不同，從本實驗研究可發現，膽胰轉流帶來的手術死亡率明顯大于胃轉流，且術后并發癥明顯多于胃轉流，在國外，同時患有糖尿病的病人以肥胖居多，膽胰轉流多用于肥胖病人，本研究發現膽胰轉流在GK大鼠身上同樣有效，其效果與胃轉流相似，但手術死亡率和術后并發癥顯著不同，胃轉流的手術安全性明顯高于膽胰轉流，術后并發癥少，可見胃轉流是更佳的降血糖術式，對于非肥胖GK大鼠更加適用。

綜上所述，胃轉流和膽胰轉流在降血糖上具相似的降血糖作用，但是胃轉流手術死亡率明顯小于膽胰轉流，術后并發癥少，可見胃轉流是更佳的降血糖術式，但這一結果有待進一步大量的動物實驗和臨床研究驗證。

表2 各組大鼠糖化血紅蛋白(OD/10gHb)變化(±s)

注:與術前(0周)比較，a P＜0．01;與膽胰轉流組比較，b P＞0．05

組別0周6周12周Roux－en－Y式組41±10 35±15ab 36±12ab膽胰轉流組40±13 36±9a 34±13a假手術組42±12 41±14 39±13

表3 各組大鼠死亡率

表4 各組大鼠體重(g)變化(±s)

表4 各組大鼠體重(g)變化(±s)

注:組間比較，a P＞0．05，b P＜0．05;

組別0周1周Roux－en－Y式組312±23a 298±35b膽胰轉流組324±34a 261±42b假手術組319±31a 317±34b

表1 各組大鼠空腹血糖(mmol/L)變化(ˉ±s)

表1 各組大鼠空腹血糖(mmol/L)變化(ˉ±s)

注:與術前(0周)比較，a P＜0．01，b P＜0．05;與膽胰轉流組比較，c P＞0．05

組別0周1周3周6周9周12周Roux－en－Y式組12．83±4．20 7．12±1．40ac 8．87±1．57ac 9．13±1．92ac 8．92±1．84ac 9．21±1．22ac膽胰轉流組13．10±3．50 6．95±1．35b 9．01±1．31b 9．43±1．71b 9．16±1．51a 9．44±1．75 a假手術組12．24±3．33 11．15±2．27 12．38±2．14 12．45±1．54 12．66±2．64 11．89±2．34

1 Cummings DE，Flum DR．Gastrointestinal surgery as a treatment for diabetes．［J］ ．JAMA，2008，299(3):341－343．

2 王瑜，王燕婷，王烈．胃轉流術對非肥胖型2型糖尿病的治療作用［J］ ．中國普通外科雜志，2008，17(10):1003－1006．

3 Rubino F．Is type 2 diabetes an operable intestinal disease?A provocative yet reasonable hypothesis［J］ ．Diabetes Care，2008，31(2):S290－296．

4 Patriti A，Aisa MC，AnnettiC，etal．How the hindgut can cure type 2 diabetes．Ileal transposition improves glucosemetabolism and beta－cell function in Goto－kakizaki rats through an enhanced Proglucagon gene expression and L－cell number［J］ ．Surgery，2007，142(1):74－85．

5 PoriesWJ，Albrecht RJ．Etiology of type IIdiabetesmellitus:role of the foregut［J］ ．World JSurg，2001，25(4):527－531．

6 Buchwald H，Williams SE．Bariatric surgery worldwide 2003［J］ ．Obes Surg，2004，14(9):1157－1164．

7 鄧治洲，王烈，林憶陽，等．胃轉流術對非肥胖型2型糖尿病的療效觀察及其對胰高血糖素樣肽－1的影響［J］ ．中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(6):466－469．