末端預(yù)留導(dǎo)管法在防止負(fù)壓封閉引流術(shù)引流管堵塞的應(yīng)用

鄧曉玲 隆平霞 賀曉冰

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型技術(shù)，其良好的效果已經(jīng)在外科臨床應(yīng)用中得到證實(shí)［1］。該技術(shù)以聚乙烯醇泡沫作為中介，利用其良好的吸附性和透水性，經(jīng)引流管通過負(fù)壓吸引清除創(chuàng)面壞死組織和滲出物，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織健康生長，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量。但在使用中常出現(xiàn)堵管，造成引流不暢，給治療及護(hù)理造成不便，影響治療效果。2005年6月～2010年12月我科在傳統(tǒng)VSD技術(shù)基礎(chǔ)上在末端預(yù)先放置沖洗管，術(shù)后間斷沖洗，有效地解決了引流管堵塞現(xiàn)象，減輕了護(hù)理工作量，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科收治124例軟組織缺損患者，按手術(shù)醫(yī)師方式分兩組，對(duì)照組50例，采用傳統(tǒng)VSD技術(shù)及護(hù)理，其中男36例，女14例。年齡4～67歲，平均34.3歲。致傷原因:交通傷27例，機(jī)器挫傷11例，燒傷3例，放療后皮膚壞死缺損3例，術(shù)后感染創(chuàng)面6例。觀察組74例，運(yùn)用VSD技術(shù)基礎(chǔ)上于末端預(yù)留沖洗導(dǎo)管備用，其中男50例，女24例。年齡5～72歲，平均42.7歲。致傷原因:交通傷46例，機(jī)器挫傷17，創(chuàng)傷后感染7例，燒傷3例，放療后皮膚壞死缺損1例。1.2 方法

1.2.1 材料 VSD敷料(含多個(gè)側(cè)孔引流管)，半透明貼膜，醫(yī)院內(nèi)中心負(fù)壓吸引裝置，24 h能維持負(fù)壓60～80 kPa，無菌輸液器1套。

1.2.2 方法 先行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物、血管、神經(jīng)、肌腱、骨折做相應(yīng)處理后，判斷缺損面積，按缺損面積修剪大小形狀數(shù)量合適的VSD敷料［2］。面積大者需要將引流管上修剪側(cè)孔后制成串聯(lián)或并聯(lián)狀覆蓋創(chuàng)面，敷料之間縫合數(shù)針，使之均勻分布。(1)對(duì)照組將修剪好的VSD敷料植入創(chuàng)面，使其能充分無張力接觸創(chuàng)面，將其邊緣和正常皮膚固定，用半透膜將人工皮、硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋密封，超過正常皮膚2～4 cm，硅膠引流處采用系膜法和截孔法封閉固定，硅膠引流管連接中心負(fù)壓吸引裝置，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。(2)觀察組將VSD敷料植入創(chuàng)面后(植入方法同對(duì)照組)，將一次性輸液器頭皮針段取出，保留約15 cm細(xì)管段，剪去針頭端，找到硅膠引流管對(duì)側(cè)端，即最末端開口，將剪好的頭皮針細(xì)管段插入管口深1 cm后縫合固定，頭皮針接5 ml注射器封堵備用，使用多張VSD串聯(lián)者，用上述方法分別于每根硅膠引流管最末端放置頭皮針細(xì)管。術(shù)后處理:術(shù)畢保持VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，通知病房調(diào)試好VSD負(fù)壓吸引后，快速轉(zhuǎn)送入病房，連接中心負(fù)壓裝置后，分別于預(yù)留導(dǎo)管接口處接輸液器快速?zèng)_洗500 ml生理鹽水，以沖洗VSD內(nèi)積血，然后每日沖洗4次，3 d后每日沖洗2次，并保持持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管通暢情況［3］。7～10 d去除VSD觀察創(chuàng)面肉芽生長情況，決定下一步創(chuàng)面修復(fù)方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者堵管發(fā)生率比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組負(fù)壓封閉引流裝置引流管堵管情況比較 例(%)

3 討論

3.1 引起引流管阻塞因素 創(chuàng)面感染，炎性分泌物多，局部組織血管內(nèi)的液體和細(xì)胞成分大量進(jìn)入組織間質(zhì)和創(chuàng)面與敷料，甚至滯留在泡沫敷料的微孔中。炎性滲出物中含有較多的蛋白質(zhì)與纖維成分、細(xì)胞成分以及它們的崩解成分即細(xì)胞碎片。纖維與蛋白質(zhì)的蓄積易形成微栓堵塞泡沫敷料上的微孔，微栓上的纖維成分相互纏繞或形成纖維網(wǎng)，細(xì)胞及其崩解成分填充其間使硬質(zhì)硅膠引流管側(cè)孔易于堵塞，將壞死物早期清除可防止炎性反應(yīng)加重［4］。

3.2 與引流時(shí)間關(guān)系密切 通常有2個(gè)高發(fā)時(shí)間:(1)術(shù)后6 h內(nèi)，多為創(chuàng)面出血引流不暢引起。(2)48～72 h后，局部組織在持續(xù)負(fù)壓刺激下炎性反應(yīng)的高峰時(shí)期，滲出物中含有較多的纖維成分，尤其是組織修復(fù)以纖維組織修復(fù)為主，出現(xiàn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化現(xiàn)象。大量間質(zhì)細(xì)胞與肉芽組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞與成纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞在泡沫敷料微孔中分化成熟，分泌大量的膠原纖維，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)集結(jié)蛋白質(zhì)從而堵塞引流管。

3.3 與創(chuàng)面大小有關(guān) 創(chuàng)傷面積大，創(chuàng)面滲出物較多，應(yīng)用大面積泡沫敷料覆蓋使創(chuàng)面各部位在真空條件下受到的吸引力相差較大，滲出的液體形成濃度梯度易形成湍流，創(chuàng)面周圍的液體不易被吸出，泡沫敷料邊緣容易堵塞出口。改變沖洗方向使液體順行沖洗，盡量將較多VSD串聯(lián)，并于每根硅膠管末端預(yù)留沖洗管可有效沖洗每根硅膠管，減少局部盲區(qū)。

3.4 與傳統(tǒng)方法比較VSD的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)方法如果發(fā)生堵塞，只能用注射器穿透引流管沖洗堵塞物，因引流管有注射器針眼，易影響負(fù)壓吸引，造成引流液從針眼處外滲;拔開三通接頭后逆向沖洗，因引流管發(fā)硬拔管困難，引流管內(nèi)徑和注射器內(nèi)徑不一致，易引起滲水，不僅操作不方便，而且增加感染的機(jī)會(huì)。采用末端預(yù)留導(dǎo)管法改變沖洗方向，邊沖洗邊吸引，有效避免了引流物逆行，沖洗的操作不變，能有效將創(chuàng)面分泌物溶解，并通過吸引帶走形成的膿栓，保持引流通暢。針對(duì)易堵管高發(fā)期時(shí)間，嚴(yán)密觀察，處理方式:(1)術(shù)中徹底止血，縮短負(fù)壓真空時(shí)間，即從手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至病床邊時(shí)做好銜接工作，即時(shí)行250～500 ml生理鹽水快速?zèng)_洗，可沖洗早期血凝塊。(2)間斷正壓沖洗，使之松動(dòng)。(3)交替夾閉技術(shù)，針對(duì)多根VSD引流管，改變局部壓力，消滅盲區(qū)［5］。

4 小結(jié)

應(yīng)用末端預(yù)留導(dǎo)管法可降低堵管發(fā)生率，延長VSD的有效使用時(shí)間，減少更換VSD次數(shù)，大大降低費(fèi)用，而且操作簡單，為防止VSD堵管提供了一種新方法，值得推廣。

［1］裘華德，宋九宏主編.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:4.

［2］高 文.負(fù)壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創(chuàng)面的護(hù)理觀察［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，5(15):140 －141.

［3］楊曉霞.高負(fù)壓封閉吸引技術(shù)用于開放性四肢骨折的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(4):30 －32.

［4］Polykandriotis E，Kneser U，Kopp J，et al.Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand［J］.Zentralbl Chir，2006，131(Suppl 1):36－39.

［5］楊雪燕.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(16):1529 －1530.