一期前后路聯合手術治療多節段前后受壓的脊髓型頸椎病

楊 波，范 里，黃 晶，陳家祿，鄭望茍，徐 勇

對于“夾持型頸椎病”，即前后方均有不同程度脊髓壓迫者，單純前路或者后路手術的治療效果并不理想。我院于2008－01 至2010－01 共收治28例多節段前后受壓的脊髓型頸椎病患者，皆采用一期前后路聯合手術治療，效果良好。

1 對象與方法

1.1 對象 28 例中，男15 例，女13 例，年齡52 ～78 歲，平均63.4 歲。經MRI 和CT 證實脊髓前后方均有不同程度的壓迫，其中前方單節段壓迫者9 例、雙節段壓迫者15 例，三節段壓迫者4 例，后方受壓節段均大于3 個。黃韌帶肥厚鈣化并伴有椎間盤突出者19 例，黃韌帶鈣化伴有椎體后緣骨贅形成者9例。JOA 評分［1］:5 分3 例，6 分8 例，7 分11 例，8分4 例，9 分2 例，平均6.78 分。病程:3 ～48 個月，平均15.6 個月。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)經影像學檢查確診為各種原因導致的多節段前后均有壓迫的脊髓型頸椎病;(2)患者癥狀及體征與影像學檢查結果相符合［2］。排除標準:(1)頸椎感染性疾病;(2)強直性脊柱炎;(3)創傷性頸椎疾病;(4)頸椎病合并有其他系統(如神經系統、心血管系統等)疾病者。

1.3 手術方法 為后路單開門關節囊懸吊及CENTER PIECE 固定+前路椎體次全切除+髂骨或鈦籠自體骨植骨+鋼板內固定(其中髂骨植骨12例，Cage 自體骨植骨16 例)。全部患者均采取全麻下氣管插管，先取俯臥位、后正中切口行后路手術。于棘突根部打孔，磨除癥狀較輕的一側椎板及關節突交界處骨質，保留內板，形成轉軸。磨斷癥狀較重的一側椎板及關節突交界處骨質，分離硬膜與椎板的粘連帶，咬除部分棘突，逐個將門軸掀開后，用1－0 絲線穿過棘突孔及門軸側關節囊，收緊絲線打結。部分節段在開門一側測量“開門”程度后選擇合適長度的CENTER PIECE 鋼板，用螺釘將鋼板固定于椎板和側塊，門軸側植骨。確認減壓徹底，固定可靠，徹底止血，透明性明膠海綿覆蓋硬膜，留置負壓引流球引流后逐層縫合切口。

后路手術結束后，將患者置仰臥位，行右側胸鎖乳突肌前緣的頸部斜切口。從較輕側開始，行椎體次全切除，并切除病變椎體相鄰的上下椎間盤、軟骨板，保留上下椎體終板。剝離并切除與椎管粘連突出的椎間盤組織，探查減壓節段上下椎管均通暢。取自體髂骨修剪后緊密嵌入骨槽內。或用病椎切除下來的骨質緊密嵌入相應長度的鈦籠中，植入骨槽。選擇長度適合的鈦板，塑形后選擇合適長度的螺釘固定。切口處留置負壓引流，逐層縫合切口。

1.4 術中及術后處理 術中常規甲潑尼龍30 mg/kg 加入100 ml 鹽水內快速靜脈滴注沖擊15 min，然后以500 ml 生理鹽水加入甲潑尼龍1.5 g 靜脈滴注至手術結束。全程脊髓監護儀監護。

術后均持續臥床，常規行抗生素治療3 d，小劑量甲潑尼龍治療(用藥3 d 者11 例，4 d 者9 例，5 d者8 例，應用時間長短視患者神經功能恢復情況確定)，奧美拉唑等應激性潰瘍防治藥物治療5 d，3 d內視患者引流量多少酌情拔除引流管，并帶圍領下床活動，指導患者行適當功能恢復性訓練。術后10～12 d 拆線出院，并于術后2 周、3 個月、6 個月復查X 線片。記錄并評估手術時間及出血量;術前、術后3 個月及末次隨訪JOA 評分;術后改善率(%)［3］=(術后評分－術前平分)/(17－術前評分)×100%;手術并發癥。

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0 軟件進行數據分析，對術前及術后3 個月、末次隨訪患者JOA 評分進行配對t 檢驗，所有數據均用± s 表示，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 手術時間(220 ±31)min;術中出血量為(585 ±113)ml，術后住院時間為(11.00 ±0.86)d。傷口一期愈合。術后隨訪12 ～36 個月，平均13.7 個月。

2.2 JOA 評分及術后改善率 術前JOA 評分為(6.78 ±1.07)分，術后3 個月JOA 評分為11 分1 例，12 分2 例，13 分4 例，14 分4 例，15 分11 例，16 分6 例，平均(14.43 ±1.37)分，與術前比較，差異有統計學意義(P ＜0.01)。末次隨訪JOA 評分為13 分4 例，14 分6 例，15 分8 例，16 分9 例，17 分1例，平均(14.89 ±1.13)分，與術前比較，差異有統計學意義(P ＜0.01)。術后改善率:術后3 個月為47.4% ～88.9%，平均改善率為73.97%，其中優(75% 以上)16 例，良(50% ～74%)10 例，可(25% ～49%)2 例。末次隨訪術后改善率為53.8% ～90.9%，平均79.35%，其中優(75%以上)17 例，良(50% ～74%)11 例，可(25% ～49%)0 例。手術前后影像學資料見圖1、2。

2.3 并發癥 術中并發腦脊液漏1 例，行人工硬脊膜封堵及補液治療，延期拔出引流管，傷口一期愈合。出現短暫性聲音嘶啞、飲水嗆咳及上肢牽扯痛1 例，給予口服甲鈷胺營養神經治療，術后1 周癥狀緩解，2 周后癥狀消失。

3 討論

3.1 單純前路、單純后路及前后路分期手術的不足 文獻［4］認為，脊髓型頸椎病一經確診就應考慮手術治療，但對于多節段椎間盤突出或椎體后方骨贅形成，且合并黃韌帶增生骨化而引起椎管狹窄的患者，單純行前路手術則后方壓迫無法切除，效果難以保證;單純行后路手術則前方壓迫不能解除，且有加重頸椎不穩的可能，或術后有神經根麻痹性癥狀出現［5］。對此，傳統方法是行前后路分期手術［6，7］。關于手術順序的選擇，筆者認為，行分期前后路手術時則宜先行前路手術，直接去除主要壓迫，待條件允許后再行后路手術。此順序相對安全，但是再次手術治療可能使病程延長，不利于脊髓功能的恢復［8］。另外，分次手術增加患者的精神和經濟負擔。

3.2 一期前后路聯合手術的優勢

3.2.1 效果好 一期前后路聯合手術一次性解除了來自前后方對脊髓及神經組織的壓迫，減壓較為充分，有利于機體神經功能的恢復，先進行后路手術使脊髓后移，為前路手術提供了充足的空間。前、后路內固定同時置入，有效地避免了單一前路或后路內固定所引發的術后并發癥［9］，前路鋼板固定椎間融合，避免了后路手術導致的頸椎后凸畸形的發生，Cage 的置入，重建了頸椎的穩定性，有效維持了椎間高度，減少對相鄰節段的應力作用［10］。本研究表明，一期前、后路手術比分別實施前、后路手術縮短了住院時間，方便術后護理，節省治療經費，提高了治療效率，減少了術后并發癥的發生。

3.2.2 手術適應證較廣 (1)出現典型的頸脊髓受壓癥狀，且進行性加重;(2)X 線片示頸椎管矢狀徑絕對值小于10 mm，或Pavlov 指數小于0.75，MRI 可見頸脊髓單或多節段前后側同時受壓，且前方致壓物的矢狀徑大于椎管矢狀徑30%;(3)合并發育性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病;(4)有過伸傷機制的無骨折脫位型頸髓損傷，MRI 顯示骨化的黃韌帶和椎間盤組織呈“鉗夾”式壓迫頸髓者。

3.2.3 術后穩定安全 筆者認為，應先選擇后路手術。分期手術由于手術間隔時間較長，要靠前路手術在減壓的同時重建脊柱的即刻穩定性。而一期手術幾乎無時間間隔，故無需先行前路手術。先行后路手術，擴大椎管的容積，增加頸髓的緩沖空間，為前路手術提供退讓空間，增加安全保障，可以減少手術時間和創傷［11］。

3.3 注意事項 (1)前路手術切除椎間盤時，應使用小刮匙刮除間盤組織，盡可能不要破壞椎體上、下終板的皮質骨，以免發生椎間融合器的下陷;(2)減壓應徹底，手術后神經功能恢復情況主要取決于病變節段脊髓受壓程度及手術減壓情況，脊髓變性非手術治療所能改變，但徹底減壓可以為脊髓的恢復提供條件，本研究中全部患者均行前縱韌帶切除，同時切除增生骨贅以保證減壓充分;(3)當損傷硬膜囊出現腦脊液漏時，可使用明膠海綿填塞或覆蓋人工硬脊膜補片，如果仍無法控制則縫合破潰處，關閉傷口時逐層縫合，傷口加壓，取頭高腳低位并延長脫水藥的使用時間，嚴重者也可采取持續封閉式蛛網膜下腔引流治療［12］;(4)后路開門時出血較多，可用冰鹽水沖洗加雙極電凝止血，術中先磨出門軸，然后再開門可減少出血時間，同時囑麻醉醫師將血壓控制在較低水平，以減少出血;(5)術中在更換體位時，應小心抬放，防止因此造成的頸髓損傷;(6)術后應注意四肢運動、感覺情況，預防血腫壓迫等繼發性頸髓損傷及植骨塊脫落、呼吸困難等情況的發生。術后常規靜脈給予甲潑尼龍100 mg，連用2 d，并給予注射用奧美拉唑保護胃黏膜。

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