重建鋼板內固定治療不穩定性肩胛骨骨折

蔣繼亮，王 飛，李力毅

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)較少見，僅占全身骨折的0. 4% ～1. 0%，肩部骨折的3% ～5%［1］。對于移位明顯且不穩定的肩胛骨骨折，采用非手術治療易因骨折復位不良制動時間較長，后期易出現肩關節畸形和活動受限等并發癥［2］，影響患者生活質量，因此，肩胛骨骨折的手術治療已逐漸開始在骨科臨床進行。2005－08 至2009－08，我院共收治了17 例伴有移位的不穩定性肩胛骨粉碎骨折，對其一期施行重建鋼板內固定手術治療，并進行了12 ～20 個月的隨訪，結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 17 例中，男13 例，女4 例，年齡19～56 歲，平均(32.5 ±4.3)歲。其中車禍傷10 例，重物砸傷5 例，墜落傷2 例。新鮮骨折(2 周以內)16 例，平均(6.3 ±1.7)d，陳舊性骨折(3 周以上)1例。按Hardegger 分類［3］:肩胛體部骨折7 例，肩胛頸骨折5 例，盂緣骨折1 例，盂窩骨折2 例，肩胛岡骨折2 例，其中合并同側鎖骨骨折及肩鎖關節脫位5 例。

所有患者常規攝肩胛骨正側位X 線片，有肩胛盂骨折加攝腋位X 線片，常規CT 三維重建以明確骨折具體位置形態、移位程度。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 手術方法全身麻醉，側俯臥位背側入路，切口起于肩峰內側，沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣轉向肩胛下角，肩胛岡部分離、切斷三角肌附著部，向外牽開三角肌后，暴露深部岡下肌及小圓肌，注意避免損傷腋神經及肱返動脈;再于兩肌間隙鈍性分離，暴露肩胛體、肩胛頸及關節盂后部。充分暴露骨折后，顯露骨折后應盡可能解剖復位，輔以克氏針、復位鉗等臨時固定。對體部、頸部及肩胛岡骨折用預彎的重建鋼板固定，以肩胛骨的外緣、肩胛頸及肩胛岡骨皮質作為固定部位，肩胛骨內側緣固定鋼板時螺釘應一端固定在皮質相對較厚部位，一端固定于肩胛岡。對合并的鎖骨粉碎骨折以重建鋼板固定，鎖骨穩定無移位骨折采用八字繃帶固定治療，合并肩鎖關節脫位者，肩胛骨固定后再以肩鎖鉤板固定。

1.2.2 術后處理 使用抗生素3 ～7 d 預防感染。以頸前臂三角巾懸吊患肢貼胸制動1 周，1 周后行開始肩部小范圍鐘擺式鍛煉，2 周后切口拆線，行被動肩關節正常范圍功能鍛煉，4 周后開始主動活動，8 周后開始肌肉對抗性訓練。術后1、2、3 個月拍片復查，觀察骨折愈合情況。

2 結果

17 例中，16 例隨訪成功，隨訪時間12 ～20 個月，平均(15.45 ±1.27)個月。所有患者在術后復查X 線片均獲得滿意復位效果，典型病例見圖1，無一例內固定松動、斷裂，所有骨折均全部愈合，平均愈合時間(3.19 ±0.21)個月。主要的術后并發癥:創傷性肩關節炎1 例，異位骨化1 例。功能恢復按照Rowe 肩關節功能標準［4］評定，優10 例，良4 例，可1 例，差1 例，優良率87.5%。

圖1 車禍傷致左肩胛骨骨折手術前后X 線片

3 討論

3.1 手術治療的必要性 對于穩定性且移位不明顯的肩胛骨骨折，采用頸腕懸吊、牽引或外展支架制動等非手術方法，可獲得良好的效果［5］。但對于移位明顯且不穩定的骨折，因為肩胛骨上肌肉附著豐富，牽拉方向復雜，閉合復位難以成功，即便復位成功也難以維持，往往帶來骨折不愈合、畸形愈合等一系列后遺癥，后期造成盂肱關節不穩定或脫位，嚴重者甚至出現肩關節創傷性關節炎［2］。文獻［6］指出，使用非手術治療肩胛骨骨折可出現伸展無力、肩峰下疼痛等肩關節功能障礙，嚴重影響患者的生活和工作。而采用切開復位不僅能夠恢復肩盂關節面的平整，更重要的是通過切開復位，可恢復作為肩胛帶重要組成部分的肩胛骨的解剖結構，并由此恢復肩關節周圍肌肉正常張力和肩胛帶正常的生物力學環境，對維護盂肱關節穩定和恢復肩部肌肉收縮的調節功能起重要作用，能減少后期并發癥的發生［7］。另外，手術治療還能有利于早期的功能鍛煉、減少肩胛周圍的粘連，縮短肩關節的制動時間，以減少制動時間過長所導致的肩關節功能障礙［8］。本研究中，對17 例移位不穩定性肩胛骨骨折患者進行了切開復位和鈦合金重建鋼板內固定后取得了優良率87.5%的良好的療效。筆者認為，對伴有移位的不穩定性肩胛骨骨折患者進行手術治療以減少肩關節功能障礙和降低創傷性關節炎的發生，是很有必要的。

3.2 手術指征及手術時機 目前國際上尚缺乏統一的手術適應證標準，文獻［9］總結移位不穩定性肩胛骨骨折手術指征如下:(1)肩峰或肩胛岡或肩胛體部骨折移位＞5 mm;(2)肩胛頸骨折移位≥10 mm、成角＞40°牽引無效;(3)肩胛盂骨折臺階移位≥5 mm 或骨折達關節表面1/4，關節面分離或肱骨頭脫位;(4)喙突骨折伴肩鎖關節分離、骨折移位或壓迫神經血管束;(5)合并同側鎖骨或肱骨外科頸骨折，出現浮肩者;(6)體部外緣骨折刺入盂肱關節，影響關節功能。手術組的17 例肩胛骨骨折均滿足以上手術指征。在手術時機選擇上，由于肩胛骨為松質骨，血運豐富，時間過長會導致周圍軟組織粘連，骨痂大量形成，造成手術復位困難，術后肩關節功能恢復差。因此，在處理好危及生命的損傷后，盡早手術，力爭在傷后2 周內完成手術，最好不超過3周。本組中有1 例傷后25 d 手術，術中發現骨折周圍大量纖維骨痂形成，清除骨折端周圍骨痂后仍難以滿意復位，術后功能恢復也較差。

3.3 固定材料的選擇 可用于肩胛骨骨折的內固定材料很多，如空心螺釘、克氏針及T 型鋼板、重建鋼板等。對于簡單骨折及小骨折塊可選擇空心螺釘固定，但對于粉碎性骨折塊就需選擇固定牢固的固定物。肩胛骨為凸凹不平不規整的三角形扁狀骨，其體部薄，肩胛岡及肩胛骨內外緣骨量較多，是整個肩胛骨的三角形框架“支撐柱”。這3 個部位的復位優先固定均能使肩胛骨的解剖形態恢復良好，是重建鋼板放置的絕佳位置［10］。重建鋼板可根據肩胛骨的解剖形態進行塑形，能與肩胛骨產生良好的貼服效果，可很好地控制骨折變形，達到確切固定。同時可從任意角度及形狀植入，方便應對肩胛骨骨折的不確定性和位置多變性，因而作為理想的內固定材料可以穩定而且有效地固定骨折端。本組17例分別為肩胛體部、肩胛頸、盂緣、盂窩，全部選用重建鋼板固定，術后效果良好。

3.4 手術體會及注意事項 (1)采取后方入路，沿小圓肌與岡下肌之間進入，可避免損傷腋神經和旋肱后、旋肩胛血管，可良好顯露肩胛岡、體部、盂窩及肩胛頸部的骨折;(2)術中剝離應在骨膜下進行，可避免損傷肩胛上神經及減少出血量，但不要過度剝離骨膜，以防引起骨化性肌炎;(3)重建鋼板塑形要準確，盡量與骨面貼服緊密，避免骨折塊移位及內固定的松動;(4)術中操作時注意鉆孔的方向、速度和深度及所使用的螺釘的長度，避免損傷胸膜和肺，防止螺釘進入關節面;(5)術中注意保護肩胛上神經、血管、三邊孔內的旋肩胛動脈、四邊孔內的旋肱后動脈和腋神經;(6)固定結束后要嚴密縫合各層，特別注意重建術中因保留需要切斷的肌肉的連續性，以防醫源性肩關節功能障礙。

總之，重建鋼板固定肩胛骨骨折能夠提供足夠的固定強度，有效地對抗活動時骨折端的分離應力和剪應力，術后早期即可開始功能。16 例完整隨訪的病例中，肩關節功能優良率達到87.5%，療效滿意。因此對于移位不穩定的肩胛骨骨折，在早期診斷的基礎上，嚴格把握手術適應證，避免手術指征擴大化，合理應用手術入路，術中復位準確骨折端，正確放置并固定可靠重建鋼板. 術后正確地指導患者早期進行功能鍛煉，均能早期恢復肩關節功能，減少骨折并發癥，是治療肩胛骨骨折的一種積極的有效的方法。

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