大面積腦梗死后神經(jīng)性骨化性肌炎1 例

謝 星，彌金鳳

1 病例報告

患者，男性，70 歲，2010－10－27 因突發(fā)倒地，意識模糊，左側(cè)肢體運動障礙，急診入院并行顱腦CT 及左髖關(guān)節(jié)X線片(圖1)，CT 提示腦白質(zhì)脫髓鞘改變，髖關(guān)節(jié)X 線片未見確切異常征象;24 h 后復(fù)查顱腦CT 提示右側(cè)額顳頂葉大面積梗死。患者病后2 個月左大腿腫脹、疼痛并逐漸加重，其間分別2 次行左髖關(guān)節(jié)X 線片檢查，2010－12－22 左髖關(guān)節(jié)X 線片提示左髖、左股骨近端軟組織腫脹并見大量斑片、片狀高密度影(圖2)，建議進一步CT 檢查。2010－12－23行左髖部、股骨上段CT 掃描(圖3)，提示左髖關(guān)節(jié)旁、股骨上段前方軟組織內(nèi)不規(guī)則團塊狀占位，見大量斑片、片狀、云霧狀鈣化或骨化影，中心密度較低，邊界較清，見骨紋結(jié)構(gòu)，部分包繞股骨干，鄰近骨皮質(zhì)無明顯增厚及破壞，髓腔內(nèi)未見明顯異常密度影;冠狀重建圖像顯示延肌束走行分布。考慮:(1)骨化性肌炎?(2)骨旁骨肉瘤?經(jīng)三位醫(yī)師采用雙盲法閱片，診斷為大面積腦梗死后神經(jīng)性骨化性肌炎。因患者家屬拒絕做外科切除術(shù)及活檢術(shù)，故本例未得到病理證實。經(jīng)骨外科、中醫(yī)科會診后決定采取行氣活血、化瘀通絡(luò)、消腫散結(jié)的中醫(yī)治療方法，分3 個療程給予對癥治療。1 個療程后患者腫、痛癥狀減輕，3 個療程后腫、痛消失。

圖1 神經(jīng)性骨化性肌炎發(fā)病時X 線片

A. 延臀小肌、髂腰肌、股外側(cè)肌走行分布的鈣化/骨化性腫塊，中心密度低，有骨紋結(jié)構(gòu);B. 髂腰肌、股外側(cè)肌走行分布的骨性腫塊部分包繞股骨前緣，股骨骨皮質(zhì)未見吸收破壞，髓腔未見異常，周圍肌肉萎縮，肌肉間隙可見，部分模糊;C. 冠狀位重建圖像，清晰顯示延肌束分布走行的鈣化或骨化腫塊

2 討論

骨化性肌炎又稱異位骨化，病因不明，據(jù)文獻［1－3］報告可能與外傷出血、嚴重顱腦損傷、截癱、感染、手術(shù)、肌肉內(nèi)注射等有關(guān)。本例的發(fā)病原因可能為:患者系老年人，機體免疫能力低，在右側(cè)大面積腦梗死至左側(cè)偏癱后，左側(cè)神經(jīng)營養(yǎng)障礙及局部循環(huán)動態(tài)變化，組織缺氧而致炎性反應(yīng)狀態(tài)，加上家屬護理不當，左髖被動運動過度，加重組織缺氧及損傷，使間葉組織化生性變化，最后呈現(xiàn)骨化。

骨化性肌炎基本病變?yōu)槲捶只g葉細胞增生及基質(zhì)變性。初期為局部組織變性、壞死，肌纖維斷裂及原始間葉細胞增生，呈界限不清的腫塊，質(zhì)地柔軟，無骨質(zhì)形成;隨病變進展，界限逐漸變清，腫塊可呈圓形或卵圓形，可見鈣化或骨化，大者可超過10 cm，后期質(zhì)地硬韌，可完全骨化，切面灰白。鏡下具特征性分帶征象:中央帶為不成熟、富血管、增生活躍的纖維組織;中間帶為類骨組織，形成不規(guī)則相互吻合的小梁，間雜有成纖維細胞和骨母細胞;外圍帶為成熟的骨組織［2］。本例由于未做病檢，無病理資料佐證，但其影像表現(xiàn)與文獻報告的中后期病理影像改變相符。

本病在發(fā)展的不同階段影像學(xué)有不同表現(xiàn)，影像學(xué)檢查以CT 最佳，X 線片、MRI 次之。初期X 線片可無或僅有軟組織腫脹，進展期可見斑片鈣化及毛糙不整的網(wǎng)狀致密團塊影，后期成熟的骨化可見骨紋結(jié)構(gòu)。初期CT 可顯示軟組織內(nèi)低密度腫塊，進展期顯示不同程度的鈣化及骨化，隨鈣化及骨化增多，邊界越來越清，可呈斑點、片狀、云霧狀鈣化或骨化，后期可顯示為部分或全部鈣化或骨化的腫塊，能更清晰顯示骨紋結(jié)構(gòu)。MRI 信號表現(xiàn)與病變時期及組織成分相關(guān)，鈣化和骨化部分均呈長T1和短T2信號，本病目前MRI應(yīng)用不多，但可用于顯示病變范圍，除外骨皮質(zhì)及骨髓異常。本病典型影像表現(xiàn)為沿肌束走行分布的腫塊，外周部分呈不同程度的鈣化或骨化，中央部與周圍肌肉相比呈等密度或低密度［1］。本例CT 表現(xiàn)為延肌束走行分布的鈣化/骨化性腫塊，可見骨紋結(jié)構(gòu)，中心密度低，與中后期影像學(xué)表現(xiàn)相符。

本病主要需與骨旁骨肉瘤、骨外軟骨肉瘤等相鑒別［3］;骨旁骨肉瘤與骨皮質(zhì)間可有一透亮間隙，但不完全分開，瘤骨呈分層狀或發(fā)鬢樣，無骨紋結(jié)構(gòu)，腫瘤較大者瘤體內(nèi)可不見軟組織分層，鄰近骨皮質(zhì)可有增厚或吸收破壞，髓腔時有受侵。骨外軟骨肉瘤多有較大軟組織腫塊，與正常軟組織間隙模糊，鈣化多集中于中心部分，多呈斑點、片狀。

［1］ 王學(xué)清，張學(xué)川，李建良. 局限性骨化性肌炎的X 線、CT 表現(xiàn)［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19(10):1326－1328.

［2］ 勞 群，章士正. 骨化性肌炎的發(fā)病機制病程與影像學(xué)的關(guān)系［J］. 浙江醫(yī)學(xué)，2007，29(3):294－295.

［3］ 鐘 心，王 宏，張仲文. 骨化性肌炎誤診惡性腫瘤1 例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2007，18(8):613－614.