腹腔鏡與開腹在巨大子宮肌瘤切除術中應用對比分析

蔡杰

(河南科技大學第一附屬醫院婦產科二病區 河南洛陽 471000)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性肌瘤,發病率20%～30%[1]。子宮肌瘤切除術是婦科常規手術,傳統的手術方法是開腹子宮肌瘤切除術。近年來,隨著腹腔鏡技術的普及,腹腔鏡設備的不斷更新以及婦科醫師腔鏡技術水平的提高,腹腔鏡子宮肌瘤切除術因其具有損傷小、恢復快、住院時間短等優勢,在臨床應用日趨廣泛。腹腔鏡手術適應證也不斷拓寬,巨大子宮肌瘤也越來越多地應用腹腔鏡技術安全切除[2],2009年12月至2010年12月我院婦科收治124例巨大子宮肌瘤(子宮肌瘤最大直徑≥7cm,子宮體積>12孕周)患者,充分告知2種手術方式的詳細操作情況,依據患者意愿,選取其中68例行腹腔鏡子宮肌瘤切除術,56例行開腹手術,均取得滿意療效,回顧分析其臨床資料,并對2組的手術做如下比較,做出臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術(LM)患者68例,35～51歲,平均(45.7±6.18)歲,其中單發肌瘤24例(35.3%),多發肌瘤44例(64.7%),肌瘤2～3個。肌壁間肌瘤42例(61.8%),漿膜下(包括闊韌帶內肌瘤2例),肌瘤26例(38.0%)。開腹肌瘤切除術56例,32～54歲,平均(42.6±6.34)歲,其中單發肌瘤22例(38.9%),多發肌瘤34例(61.1%),肌瘤2～6個;肌壁間肌瘤32例(57.1%),漿膜下(包括闊韌帶內肌瘤3例)肌瘤24例(42.9%)。患者均無內科合并癥,無盆腔手術史。術前常規行盆腔彩超、肝腎功能、血、尿常規、凝血全項、宮頸TCT、宮腔鏡檢查,對陰道不規則流血的患者行診刮術,以除外手術禁忌證、黏膜下肌瘤及子宮內膜病變可能性。所有病例術前均確診為子宮肌瘤,彩超檢查均至少有1個肌瘤直徑>8cm,肌瘤直徑最大13cm。

1.2 手術方法

腹腔鏡組:全身麻醉,患者取膀胱截石位,適時舉官便于暴露肌瘤。根據肌瘤大小,于臍緣上2～5cm穿刺充入CO2氣體,置入腹腔鏡后改頭低足高位,氣腹壓力11～13mmHg。在左右髂前上棘與臍連線中外1/3處、恥骨聯合正上方2cm偏左4cm處做1.0、0.5、0.5cm操作孔,置入相應Trocar,放置相應器械進行手術操作。術中根據肌瘤生長部位、大小及數量,逐個切除。開腹組:采用連續硬膜外麻醉,按常規手術方法進行。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量(腹腔吸出液和沖洗液間的差值),肛門恢復排氣時間、住院時間。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行T檢驗及χ2檢驗。

2 結果

所有病例均順利完成,無術后并發癥發生,腹腔鏡手術無中轉開腹。手術時間腹腔鏡組(100.32±35.46)min顯著長于開腹組(83.55±25.37)min,術中出血量腹腔鏡組(115±65.77)mL與開腹組(107±68.24)mL無統計學差異,術后平均排氣時間腹腔鏡組(20.82±6.64)h顯著短于開腹組(30.23±8.25)h。術后住院天數腹腔鏡組(4.45±0.8)d顯著短于開腹組(7.92±2.3)d。術后復查超聲2組均無輸尿管、腎臟積水,無術后并發癥。所有病例術后病理報告均為平滑肌瘤。術后常規隨訪,所有病例月經均恢復正常,術后3～6個月盆腔B超提示子宮恢復正常大小。2組術中和術后情況比較,見表1。

3 討論

(1)腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術適應證:一般認為,LM的指征是年齡<40歲,肌瘤直徑<7cm,肌瘤位于漿膜下或肌壁間等。國外文獻報道[3]腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的適應證為:中等大小的漿膜下子宮肌瘤(直徑<9cm);中等大小的肌壁間子宮肌瘤(直徑<9cm),肌瘤數目最好不要超過3個。我們從實踐中體會到,體積較大的肌瘤術前可用GnRH-α3個月,縮小肌瘤50%,拓寬了LM的指征。本文報告的LM切除的肌瘤直徑都在8～10cm,其部位分別在闊韌帶、前壁或后壁的子宮壁間及漿膜下。本研究中腹腔鏡組無一例臟器損傷,無中轉開腹,證實了較大的子宮肌瘤同樣可行腹腔鏡手術,安全性較高。但選擇病例有較高要求。(2)2種手術方式的選擇:LM具有創傷小,美觀,機體應激反應低,可保持機體內環境穩定等優點[4]。本研究表明,2組病例在術后肛門排氣時間、住院時間,腹腔鏡組明顯優于開腹組,表明腹腔鏡用于巨大肌瘤切除術安全、微創和可行。但由于LM鏡下縫合困難和肌瘤取出費時,對于肌瘤過大或位置過偏腹腔鏡組的手術時間及術后恢復時間明顯長于開腹組。因此,我們絕不能為了追求微創、美觀,盲目擴大手術適應證。對于特殊部位如接近粘膜、宮角、宮頸及闊韌帶的肌瘤,或子宮體積>孕14周,要謹慎選擇手術方式,開腹手術為首選。

表1 腹腔鏡組與開腹組術中、術后情況比較(±s)

表1 腹腔鏡組與開腹組術中、術后情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(m i n) 術中出血量(m L) 術后排氣時間(h) 術后住院天數(d)腹腔鏡組 68 100.32±35.46 115±65.77 20.82±6.64 4.45±0.8開腹組 56 83.55±25.37 107±68.24 30.23±8.25 7.92±2.3 t值 2.19 0.49 5.20 8.68 P <0.05 >0.05 <0.01 <0.01

4 總結

腹腔鏡子宮肌瘤切除術屬于四類腹腔鏡手術,手術難度較大。肌瘤部位及子宮活動度、術者技術水平要求較高,選擇恰當,這對能否用腹腔鏡順利完成手術至關重要。故可以說術前正確評估和病例選擇是手術成功的基本因素,術者的腹腔鏡手術操作技巧則是手術成功的關鍵因素。遵循上述兩點,腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術是安全可行的。

[1] Miller CE.Myomectom comparison of open and laparoscopic techniques[J].Obstetic Gynecol Clin North Am,2009,27(6):407～240.

[2] Sinha R.Laparoscopic myomectomy:enucleation of the myoma by morcellation while it is attached to the uterus[J].Minim Invasive Gynecol,2008,12(3):284～289.

[3] Dubuission JB.Laparoscopic myomectomy a current view[J].Hum Rerpod Update,2008,6:588～594.

[4]張建萍,盧丹,王維.婦科腹腔鏡術與剖腹手術對機體應激反應的比較研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16:615～616.