內鏡結合中藥治療膽結石急性膽管炎的臨床觀察

關 飛 吳朝陽

1.茂名市茂南區疾病預防控制中心，廣東茂名 525000；2.茂名市茂南區骨傷科醫院，廣東茂名 525000

急性膽管炎是一種需要急診處理的急腹癥。若處理不及時，病情可能從輕微的、自限性的狀態發展為膿毒血癥，伴有器官功能障礙而危及生命。我們觀察了內鏡加中藥治療與內鏡單獨治療該病的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：按照《外科急腹癥診斷思路》[1]，11例膽結石急性膽管炎患者，有典型的發熱、腹痛、黃疸等癥狀，血白細胞升高，C反應蛋白水平升高，高膽紅素血癥，肝膽酶譜升高以及膽道擴張（膽道梗阻）的影像學證據。其中觀察組6例采用內鏡結合中藥治療，對照組5例采用常規開腹膽道探查取石，T型管引流術。兩組年齡、性別、病情等經統計學處理差異無顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用內鏡下取石和鼻膽管引流（endoscompicnasobiliarydrainage,ENBD），如發現Oddi＇s括約肌炎性狹窄或膽總管壺腹部有結石嵌頓，則行內鏡下括約肌切開(endoscopic sphicterotomy,EST),取出嵌頓的結石，再行ENBD引流。觀察組經內鏡治療后同時服用中藥，按中醫辨證分：①肝郁氣滯癥，治則：疏肝理氣，利膽排石。方藥：柴胡疏肝散加減：柴胡 15g，白芍30g，枳殼 9g，黃芩9g，半夏 9g，川楝子 12，元胡 9g，郁金 9g，香附 9g,，金錢草 20g，生大黃9g(后下﹚。若肝氣郁滯、脅痛較重者，加青、陳皮，白芥子；氣郁化火者，加丹皮、梔子；肝氣橫逆、脾運失常，加云苓、白術。②肝膽濕熱癥。治則：清熱利濕，利膽排石。方藥：大柴胡湯加減：柴胡 15g，黃芩 12g，梔,12g，赤、白芍各 15g，木香 9g，木通9g，茵陳 15g，郁金 12g，半夏 9g，車前子 15g，金錢草 20g，生大黃12g(后下﹚。若脅痛重者，加川楝子、元胡；脘脅脹滿者，加川樸、枳實；惡心嘔吐重者，加竹茹、陳皮；黃膽重者，加澤瀉、黃柏等。③瘀血阻滯癥，治則：疏肝利膽，活血化瘀。方藥：旋復花湯加減：旋復花 10g，茜草 10g，郁金 10g，桃仁 10g，延胡索 10g，當歸10g。脅刺痛甚者酌加三棱、莪術。④熱毒內蘊癥。治則：通里攻下，瀉火通腑。方藥：龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減：柴胡15g，黃芩 15g，茵陳 30g，梔子 15g，龍膽草 9g，金銀花 15g，蒲公英15g，厚樸 15g，郁金 15g，金錢草 20g，生大黃 12～15g(后下﹚。 若高熱、寒戰、脅痛嚴重者，重用黃連、黃柏、敗醬草；如瘀血停著、脅痛不解者，可重用歸尾、桃仁、紅花、丹參等。對照組常規開腹行膽道探查取石加T管引流。兩組患者同時給予抗生素及補液治療。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計數資料（x±s），采用t檢驗。

2 結果

兩組患者均痊愈，觀察組體溫、白細胞恢復時間，術后排氣、排便時間明顯較對照組早，抗生素應用時間較短。見表1。

3 討論

膽道內壓力升高和膽汁感染是急性膽管炎發生的必要條件。在我國，膽總管結石引起膽道梗阻導致膽道壓力升高是最常見的原因。而未發生梗阻的膽道，即便有細菌的定植，也不容易發生膽管炎，膽道梗阻可以減弱宿主對細菌的防御機制，引起免疫功能失調，隨后增加腸細菌的定植[1]。嚴重的急性膽管炎可以致命，必須緊急進行膽管引流減壓。常用的膽道引流方法有內鏡、經皮肝穿和開腹手術。許多研究證實內鏡下引流的安全性和有效性，大多數專家傾向于內鏡下引流。

表1 兩組患者治療后各項臨床指標（±s）

表1 兩組患者治療后各項臨床指標（±s）

注：兩組比較，*P＜0.01

組別 體溫恢復時間d白細胞恢復時間d術后排氣時間h術后排便時間h抗生素應用間觀察組對照組（2.25±0.92）*5.37±1.59（3.78±2.36）*5.98±2.86（22.63±8.27）*65.32±20.53（35.75±9.15）*75.72±21.37（3.56±1.72）*6.87±1.96

文獻報道[2]，內鏡引流結合中藥治療，不但顯示微創的外科效果，而且可使急性膽道感染的病死率由17.0%降至1.5%。中醫認為，凡影響肝之疏泄，膽之通暢可致膽用不及、膽體受損，濕熱熏蒸，氣滯血瘀，肉腐成膿，結石成疾。雖然中藥本身既不是抗生素，也非某種介質的拮抗劑，但是它能通過機體內部的整體調節，使之達到一種平衡，從而達到一種治療的目的。通里攻下，清熱解毒，活血化瘀的中藥對于內毒素介導的免疫損傷有明顯的消減作用，能較快減低膽道感染患者血中促炎細胞因子的水平，減輕全身炎癥反應[3]。柴胡有抗肝損傷、利膽、降轉氨酶作用；大黃有健胃利膽、止血保肝作用；茵陳顯著利膽，增加膽汁分泌，增加膽酸、膽紅素的排泄量；金錢草促進膽石排出[4]。

我們對膽總管結石梗阻導致的急性膽管炎采用內鏡取石加引流結合中藥治療，各項臨床癥狀指標迅速改善，抗生素治療時間縮短，還可繼續對肝內膽管結石及膽道術后殘留結石有排石和溶石的作用。內鏡取石引流后結合中藥治療效果更佳。