全系膜切除術在直腸癌根治術中的應用

陳從平

四川省大竹縣人民醫院普外科，四川大竹 635100

直腸癌是臨床常見的一種惡性腫瘤疾病，具有惡性程度高、預后差、易復發等特點。治療上，直腸癌治療以外科根治性手術為主，直腸全系膜切除術（TME）是目前治療直腸癌的一種較佳手術方法，它與傳統根治術相比具有手術副損傷小、復發率低等優點，有效提高了直腸癌患者的生存率。本文觀察了TME與傳統根治術治療直腸癌的臨床效果及預后情況，并進行了對比分析，旨在進一步探討TME在直腸癌根治術中的應用價值及臨床意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共120例，均來自2002年11月～2006年11月在我院接受治療的直腸癌患者，全部患者均經臨床病理或實驗室檢查證實為直腸癌患者。根據手術方法的不同將患者分為觀察組和對照組各60例，觀察組：男43例，女17例；年齡29～82歲，平均年齡（47.64±8.65）歲；Dukes分期：A 期 13 例，B 期 19 例，C期28例；分化程度：高分化13例，中分化39例，低分化8例；腺癌48例，粘液腺癌9例，其他3例。對照組：男45例，女15例；年齡 31～80 歲，平均年齡（45.64±7.65）歲；Dukes分期：A 期 11 例，B期20例，C期29例；分化程度：高分化11例，中分化40例，低分化9例；腺癌50例，粘液腺癌8例，其他2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組60例患者均采用TME術：手術時，患者取截石位，頭高腳低，在下腹正中做手術切口，繞臍逐層切開，開腹后，常規探查腹腔內情況。首先將左側乙狀結腸系膜分離以促使乙狀結腸松弛，將腫瘤近端腸管結扎并且提起。在腸系膜下血管根部逐步向下清掃淋巴結，待降結腸動脈分出后，將腸系膜下動、靜脈結扎切斷。然后將腸系膜下動靜脈周圍淋巴和脂肪組織清除。直視下，沿骶前間隙盆筋膜臟層與壁層用電刀進行銳性分離，分離時避免損傷盆腔神經叢及下腹神經叢，在直腸前方銳性分離直腸、膀胱壁、精囊、前列腺之間的筋膜，女性為宮頸及陰道后壁之間的筋膜，然后用電刀銳性分離直腸下1/3段前外側的直腸側韌帶，一般不做結扎，以免對自主神經造成損傷。待直腸及其系膜完全游離后，在距病灶下緣約2～3cm處離斷直腸，將腫瘤標本移去后，常規用蒸餾水或含有5-FU的混合液沖洗遠端直腸腸腔和手術術野，根據患者個體情況行直腸、降結腸端端吻合術，筆者體會到，對于距肛門5cm以上的直腸癌，一般可行保肛術，但對于腫瘤分化程度較差、有明顯浸潤性生長的患者，應改為Miles術，以確保手術的根治性。對照組60例患者均給予傳統直腸癌根治術治療，手術按照鈍性分離直腸周圍組織→切斷直腸“側韌帶”→離斷直腸→沖洗術野→根據患者情況行Dixon術或Miles術等常規方法進行。

1.3 觀察指標

兩組患者均給予5年以上隨訪，隨訪方式通過電話、復診、家訪等形式進行，以了解患者復發及生存率情況。根據隨訪結果觀察兩組患者保肛率、2年局部復發率、3年生存率、5年生存率情況，并進行對比分析。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的保肛率為61.67%，2年局部復發率為8.33%，3年生存率為78.33%，5年生存率63.33%；對照組依次分別為36.67%、26.67%、58.33%、41.67%。兩組比較有顯著性差異（P<0.05 或 P＜0.01）。 見表 1。

3 討論

直腸癌是臨床常見的一種惡性腫瘤疾病，具有惡性程度高、預后差、易復發等特點。治療上，直腸癌治療采用以外科根治性手術治療為主的綜合治療。目前，直腸全系膜切除術（TME）是治療中低位直腸癌的一種標準手術方式，將腫瘤局部復發率控制在3%-7%之間，有效提高了患者的術后生存率[1]。TME與傳統根治術區別：傳統根治術是采用鈍性分離的方法進行分離的，這樣很易導致筋膜層撕裂，使系膜內的腫瘤細胞或淋巴結脫落，而TME是使用剪刀或電刀分離直腸系膜的一種手術方式，它在直腸系膜周圍的臟或壁層之間的無血管區進行分離，直到直腸系膜及直腸全部游離為止，從而使手術根治效果更佳。此外，傳統根治術是以血管鉗鉗夾后再行直腸“側韌帶”切斷的，而直腸“側韌帶”屬直腸系膜范圍，故直腸系膜不能完全被切除。為進一步探討TME在直腸癌根治術中的應用價值及臨床意義，本研究觀察了TME與傳統根治術治療直腸癌的臨床效果及預后情況，并進行了對比分析，結果顯示：觀察組2年局部復發率為8.33%，明顯低于對照組的26.67%，3年生存率、5年生存率均較對照組有明顯提高，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。TME主要適合環境包括直腸和腫瘤，對于腫瘤遠端的直腸系膜切除應＞5cm或切除全部直腸系膜，同時保證直腸遠切緣距腫瘤2cm[2]；傳統手術主要側重切緣和腫瘤的距離，認為遠側腸管切除應在5cm以上才算根治。因此，腫瘤距肛緣的距離在7～8cm以上才有機會保肛，距肛門7cm以下需行Miles術進行治療[3]。據有關學者報道：直腸癌遠側腸管的切除距離在2cm以上就足夠；對符合保肛適應證的低位直腸癌患者不會因為施行了Miles術而使其5年生存率有所提高[4-5]。本研究結果顯示：觀察組患者的保肛率為61.67%，明顯高于對照組的36.67%，表明實施TME可提高患者的保肛率。由于TME會切除大部分或全部直腸，患者術后直腸儲便功能幾乎會完全喪失，故多數患者術后會出現長時間的“前切除綜合征”（anteriorresection syndrome），臨床主要表現為便急、便頻、便不盡，有時難以區分正常排便與排氣，故在TME術后應注意患者的排便問題。筆者認為：對直腸癌患者實施哪種類型的手術方式，除了觀察腫瘤和肛緣距離外，還應考慮腫瘤的分型、類型和周圍組織的浸潤情況等，以便選擇更為合適的手術方案。

表1 兩組患者保肛率、2年局部復發率、3年生存率、5年生存率情況(%)

總之，TME手術能有效提高患者的保肛率，降低患者術后局部復發率，明顯提高3、5年生存率。

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