發生于Barrett食管的鱗狀細胞癌一例

劉志民

吉林省樺甸市人民醫院，吉林樺甸 132400

1 臨床資料

患者，男，45歲，于 2年前出現吞咽食物時疼痛，飲水時無不適。行胃鏡檢查示：食管中段可見一粘膜平坦區，大小約為0.8cm×0.7cm，取活組織檢查。病理報告：送檢組織內未見鱗狀上皮，可見柱狀上皮，符合Barrett食管。口服奧美拉唑治療2周，癥狀無好轉，后未治療。近1年來自覺上述癥狀較前加重，偶爾飲水時亦出現疼痛。自行到吉林大學第三醫院檢查。食道鏡示：距門齒28cm見表面隆起性病變，表面粗糙。大小1.5cm。局部取活組織檢查。病理報告：鱗狀細胞癌，不除外原位癌。于2011年4月7日 8時20分入院。病程中無明顯消瘦，無嗆咳，無聲音嘶啞，無胸痛。二便正常，全身淺表淋巴結無腫大。病人入院后在全麻下行食管癌根治術。

2 病理檢查

食管一段，全長9cm，直徑2cm，剖開食管，距一側切緣3cm，距另側切緣5.5cm處可見一菜花樣腫物 1.0cm×0.8cm×0.5cm，切面呈實性，灰白色。

圖1 為腫瘤的40倍圖像：受累食管的鱗狀上皮全層細胞均有異型性。為粘膜內癌

圖2 為腫瘤的20倍圖像：在上皮下方可見幾個異型細胞巢，為腫瘤的早期浸潤。

鏡下觀察：鱗狀上皮細胞已失去正常的排列方式，大部分細胞具有中度異型性，核大，深染，核漿比例增高，腫瘤細胞核具有多形性，呈圓形，卵圓形，不規則形，可見到巨核細胞及多核巨細胞。核分裂像多見，每個高倍視野超過2個。大部分腫瘤為上皮內癌，右少許腫瘤細胞巢與上皮不相連，位于粘膜下層，癌細胞巢周圍有纖維結締組織增生粘膜下層可見大量的淋巴細胞增生，伴淋巴濾泡形成。整個腫瘤內未見角化珠。腫瘤局限于粘膜下層以上。腫瘤邊緣的鱗狀上皮細胞伴有低級別上皮內瘤變。

3 病理診斷

（食管）原位鱗狀細胞癌（80%）中分化浸潤性鱗狀細胞癌（20%）侵及粘膜下層，吻合口及近端切緣未見癌，分送隆突下淋巴結12枚未見癌轉移。

4 討論

食管下端括約肌水平以上的一段遠端食管出現特化的柱狀上皮內陷，稱為Barrett食管。其中要見到有診斷特點的柱狀細胞。絕大多數患者是成年人。現在診斷Barrett食管主要是根據組織學的標準，特別是通過含有杯狀細胞的腸上皮化生的存在來確定Barrett食管。根據受累食管粘膜的長度可分為長段Barrett食管，短段Barrett食管，超短段Barrett食管和島狀型的Barrett食管。本病例為島狀型的Barrett食管。伴有非典型增生的Barrett食管為食管癌的癌前病變，大部分癌變Barrett食管都發展為食管腺癌，本病例Barrett食管惡變為鱗狀細胞癌。較少見。Barrett食管可能并發的一個最重要的合并癥是癌，癌幾乎總是伴有非典型增生或先前有非典型增生。非典型增生幾乎總是發生于不完全腸化生的部位，應該與見于炎癥性損害的反應性增生加以鑒別，并且應該根據其嚴重程度進行分級。①沒有非典型增生：結構在正常范圍之內。細胞核位于基底，大小和形狀沒有明顯不同。核漿比例并不增加，核膜一般光滑。核仁沒有明顯增大。核可以出現局灶復層結構。當伴有炎癥，糜爛，或潰瘍證據時，核可以有比較明顯的改變。表現異常的和分裂像的數目不同。胞漿頂端出現粘液，但是在有炎癥時可能減少或缺如。②非典型增生不明確：結構可能中度紊亂，核的異常不如非典型增生明顯。比較廣泛的核的復層結構，粘液形成減少或缺乏，胞漿嗜堿性增加，核分裂像增加，標本比沒有非典型增生明顯，但又不夠診斷非典型增生的病例。③有低級別非典型增生或高級別非典型增生：細胞學異常突出或者是結構異常明顯就可以診斷有高級別非典型增生。結構異常可能包括腺體出芽，分支，密集，或為不規則形腺體；乳頭狀結構延伸至腺腔之內；以及粘膜表面呈絨毛狀結構。核的特征可能包括大小和形狀明顯不同，核和(或)核仁增大，核/漿比例增大，核深染，以及異常核分裂像數量增加。④粘膜內癌：是指已經穿透腺體基底膜進入固有膜，但尚未侵入粘膜肌層進入粘膜下層。

Barrett食管表現為食管遠端粘膜呈現天鵝絨樣桔紅色外觀，或為環形袖套狀，或為一個或多個起自胃食管交界處的舌樣隆起。在Barrett食管粘膜區域內可能保留有島狀的鱗狀粘膜。Barrett食管取代了本來呈粉紅—棕黃色的鱗狀上皮，以致使新的鱗狀—柱狀上皮交界位于原正常部位的上方，貼近食管一側。5%～10%的沒有癌Barrett食管病例有非典型增生。而伴有癌的Barrett食管病例68%～1100%有非典型增生，確定診斷需要內鏡活檢。

有人提出，Barrett食管的前體病變是具有鱗狀和柱狀兩種上皮形態學和超微結構特征的多層上皮。組織化學檢查顯示，特化的柱狀上皮內出現的粘蛋白多數是中性粘蛋白但是70%以上的病例還有涎粘蛋白和硫粘蛋白。除了胃泌素型粘蛋白和TFFA肽之外，常常出現腸型粘蛋白MUC2，免疫組化檢查發現有Cdx2蛋白存在，證實有腸型分化。嗜銀染色證實90%的活檢標本有內分泌細胞，不管上皮的類型如何，免疫組化檢查發現有5-羥色胺，生長抑素，促胰液素，和胰多肽。Barrett食管的主要合并癥與反流性食管炎一樣，即消化性潰瘍，狹窄，出血，加上發生非典型增生和癌變。缺乏非典型增生改變的Barrett食管的最初治療采取制酸，激光以及光動力療法。如果這種治療失敗，通常需要進行手術。Barrett食管非典型增生的治療從密切監測到手術切除，取決于多種因素，例如，首先是非典型增生的程度，但是也與內鏡和活檢所見有關，并且要結合DNA倍體和活檢所見。在這種困難的決定中，p53蛋白過度表達，克隆性細胞遺傳異常，cerbB-2腫瘤蛋白過度表達或EGFR基因放大是否具有明顯作用，尚有待于證實。

[1]Rosai.ROSAI ACKERMAN 外科病理學[M].第9版.北京：北京醫大，2006.

[2]腫瘤組織病理診斷[M].第1版.

[3]診斷病理學[M].北京：人民衛生出版社，1994.