關節鏡治療臀肌攣縮與開放手術的療效比較

盧 斌 孟利娟 吳若丹 王永亮 白云鶴 周三國 姚鵬舉

焦作市人民醫院骨一科，河南焦作 454003

臀肌攣縮癥多為臀部反復肌注苯甲醇稀釋的青霉素注射液,因瘢痕體質或體內某種免疫因子缺乏,導致臀部相關肌肉及筋膜等攣縮并出現髖關節內收內旋功能障礙而表現出特有步態及異常姿勢的臨床征候群。1970年Valderrama[1]首次報告，國內馬承宣等[2]在1978年首次報道，以往手術方法為切開松解，創傷大，出血多，恢復慢，并容易出現血管神經損傷和臀部瘢痕等。該科從2008年2月—2011年9月開始采用關節鏡下射頻汽化治療臀肌攣縮癥共14例(28側)，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月—2008年1月切開手術組23例 (46側)，均為雙側臀肌攣縮患者。年齡7～26歲，平均14.5歲，男8例，女15例，按賀西京[3]分級，I級輕型3例，II級中型20例。2008年2月—2011年9月關節鏡組14例(28側)，均為雙側臀肌攣縮患者。年齡9～22歲，平均13.5歲，男4例，女10例，I級輕型2例，II級中型12例。以上病例均有后天臀部肌肉注射青霉素史。

1.2 手術方法

23例采取切開手術方法，取側臥位，硬膜外或全身麻醉，沿大轉子后上方2～3 cm處作長8～12 cm的弧形切口，分離后，大轉子后上方2～3 cm處切開臀大肌與髂脛束連接處，將緊張的攣縮帶完全切斷并切除2～3 cm，松解徹底周圍組織，同時注意保護后側的坐骨神經。放置負壓引流管，縫合切口。

14例采取關節鏡監視下手術。取側臥位，硬膜外麻醉或全麻，術前標記大轉子、臀肌攣縮帶、坐骨神經的走行及手術入路，首先用含腎上腺素的生理鹽水（每10 mL生理鹽水含1滴腎上腺素）在標記的手術切口周圍皮下間隙內給予局部浸潤，減少切口出血，便于視野清晰。而后分別在股骨大轉子上2～3 cm處及大轉子下3 cm處作約5 mm切口，近端切口為關節鏡入口，遠端為工作通道和排水通道。利用骨膜剝離子分離闊筋膜和皮下脂肪，沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜組織之間鈍性分離出約5 cm×5 cm的工作間隙，置入關節鏡，助手保持髖關節屈曲、內收、內旋位，使攣縮組織始終處于緊張狀態，由淺入深逐層橫向射頻汽化或勾刀切割術野中呈銀白色絲綢樣的攣縮帶，通常在相距5 mm平行射頻橫向切斷兩處攣縮帶，中間部分予以分塊切除，預防術后攣縮帶再次粘連。邊汽化松解，邊止血，直至攣縮帶全部切斷，顯露出深部正常的肌肉組織或脂肪組織為止，同時活動髖關節，彈響消失，Obers試驗陰性，屈髖屈膝及內收內旋不受限，雙膝可并攏。認真止血吸出間隙內生理鹽水，包扎切口。

1.3 術后處理

開放組術后放置負壓引流管48～72 h。關節鏡組不放置引流。開放組術后即用繃帶將雙膝并攏固定，術后48～72 h拔除引流后下床行功能鍛煉，關節鏡組術后待麻醉恢復（約6～8 h）即囑患者下床行一字步行走，24 h后行并膝下蹲、坐位翹二郎腿等功能鍛煉[4]。開放組術后應用抗生素藥物 3～7 d，關節鏡組術后應用抗生素藥物1～3 d。開放組術后2周拆線，關節鏡組術中切口不予縫合。術后療效根據劉國輝[5]等療效標準評定。

1.4 統計方法

抽樣方法為整群抽樣，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

關節鏡組的切口長度、術中出血、術后疼痛、術后住院時間、下床活動時間5個指標與開放手術組比較差異有統計學意義（P<0.01），而手術時間、術后并發癥、手術療效及術后復發率與開放手術組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

3.1 關節鏡下射頻汽化松解術的優點

傳統手術創傷大，切口長，電刀電凝術后組織反應滲出多，影響傷口愈合甚至形成新的條索狀瘢痕帶。關節鏡下手術操作，更趨于微創化和有限化，切口小，視野清晰，對血管、神經可以清晰地辨認，不廣泛剝離肌肉組織，創傷小，出血少，可有效地防止局部血腫形成。射頻汽化冷融技術的工作溫度為40～70°C，對軟組織產生消融，止血，皺縮3種不同作用，且僅作用于靶組織表層1 cm，只對鄰近組織產生微熱，不會造成熱燒傷，對周圍軟組織沒有熱輻射損傷，組織反應輕，術后滲出少[6]。關節鏡組中有1例術后血腫形成的患者，考慮早期經驗不足，術中止血欠佳，后期采取邊射頻汽化切割，邊進行止血，最后再檢查有無活動性出血，做到止血徹底，患者再無發生此并發癥。關節鏡術后患者疼痛感不明顯，切口小，早期負重鍛煉無傷口裂開的風險，因此我們在術后6～8 h即囑患者下床行一字步行走，24 h并膝下蹲、坐位翹二郎腿，早期進行功能鍛煉，可防止攣縮帶再粘連，明顯利于患者術后的康復。臀肌攣縮的患者大多為瘢痕體質，關節鏡手術切口小，術后形成的瘢痕小，能很好的預防術后局部組織的粘連，防止術后復發。而且微小的切口有明顯的美容效果，術后住院時間短，痛苦小，恢復快，絕大部分青少年患者心理負擔明顯減輕。

表1 關節鏡組與開放手術組各項指標比較（±s）

表1 關節鏡組與開放手術組各項指標比較（±s）

內容 級別 開放手術組 關節鏡組 P值手術時間(min)切口長度(cm)術中出血(mL)術后疼痛(n)下床活動時間(h)術后療效(n)術后并發癥(n)術后住院時間(d)術后1年內復發(n)(0-I度)(II-IV度)優良差有無 有無48.14±15.56 10±2 175±35 5 18 56±22 21 2 0 2 2 1 8.5±2.5 1 22 47.55±10.38 1 35±5 12 2 7±6 13 1 0 1 1 3 2.5±1.5 0 14 t=0.1255，P>0.05 t=16.7441，P<0.01 t=14.7947，P<0.01 χ2=8.3660 P<0.01 t=8.1111，P<0.01 χ2=0.0281 P>0.05 χ2=0.0281 P>0.05 t=8.1092，P<0.01 χ2=0.6256 P>0.05

3.2 手術適應證

Ⅰ、Ⅱ級患者，采用關節鏡下射頻汽化松解術，療效確切，是關節鏡手術的絕對適應證。對Ⅲ級的患者應慎重，這類患者臀肌攣縮，股骨頸干角增大，射頻松解時易損傷坐骨神經，而且攣縮區域廣泛，鏡下松解范圍有限，不易松解徹底。筆者認為可先行關節鏡探查，如有困難可適當延長切口，必要時行開放手術。

3.3 關節鏡手術注意事項

關節鏡手術時應注意：①術前標記坐骨神經，臀上和臀下神經及股骨大轉子，以防術中誤傷神經；②灌注液每3 000 mL生理鹽水應加入1:1 000的腎上腺素液1 mL，近端入路為進水管道，遠端為排水通道，保持工作間隙的密閉性，并及時補充灌注液，保證工作間隙內有一定的灌注壓。利用生理鹽水的重力作用持續灌注沖洗防止局部出血，保持術野清晰，便于術中操作；③為方便手術操作，關節鏡射頻汽化電極的工作角度為40～60°；④術中注意操作時遠離坐骨神經和臀上血管，神經束，如束帶較深，在大粗隆近端比較安全，大粗隆后方距坐骨神經很近，而臀肌攣縮的患者雙下肢外旋、頸干角增大，臀肌萎縮，此處應用射頻會因作用于靶組織表層1 cm，有可能傷及神經。因此一定要從臀大肌-髂脛束間隙進入，貼骨松解臀大肌股骨止點。射頻汽化若遇到脂肪組織即停止；⑤注意股骨大轉子后方臀大肌附著處的松解，邊汽化切割，邊止血，同時進行髖關節被動屈曲內收，內旋，外展活動直到活動不受限，無彈響，陽性體征消失為止。⑥關節鏡組中唯一1例術后并發癥為術后血腫形成，考慮與早期經驗不足，術中止血欠佳有關，后期采取邊射頻汽化切割，邊止血，最后再檢查有無活動性出血，做到止血徹底，患者再無發生此并發癥；⑦術后切口不予縫合，便于術后引流液滲出，應注意及時更換敷料，保持創面干燥，減少感染風險。

綜上所述，采用關節鏡下射頻汽化松解臀肌攣縮術，創傷小，出血少，減輕患者痛苦，利于早期功能鍛煉和康復，術后住院時間短，對患者心理影響小，療效滿意。

[1]Valderrama JAF.A cause of limited flexion and adduction of the hip in children[J].J Bone Joint Surg(Br)，1970，52:179-180.

[2]馬承宣，房倫光，劉貴林，等.注射性臀大肌攣縮癥[J].中華外科雜志，1978，16(6):345.

[3]賀西京，李浩鵬，王棟，等.臀肌攣縮癥的分級與治療[J].中華骨科雜志，2003，2(23):96-97.

[4]屈波，張明學，劉玉杰，等.關節鏡下射頻汽化術治療臀肌攣縮癥早期下床的可行性研究[J].中國矯形外科雜志，2006，14(11):835.

[5]劉國輝，杜靖遠，楊述華，等.臀肌攣縮癥致骨盆傾斜合并肢體不等長的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2000，7(7):658-660.

[6]劉玉杰，王志剛，李眾利，等.關節鏡監視下射頻汽化治療注射性臀肌攣縮癥的初步報告[J].中華骨科雜志，2003，3(23):152.