89例輸尿管鏡手術治療輸尿管結石的臨床分析

謝學文

漣源市人民醫院，湖南漣源 417100

近年，輸尿管鏡手術在輸尿管結石治療上的應用越來越普遍。該院2009年3月—2012年3月應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石（Pneumatic Lithotripsy，PL）治療89例輸尿管結石患者，回顧性分析一次性碎石成功率，手術時間，影響碎石成功率的主要因素以及并發癥的發生情況，并提出相應的建議，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科的輸尿管結石患者89例。其中男48例，女41例。年齡25～73歲，平均（41±8.52）歲。輸尿管上段結石10例，中段結石29例，下段結石50例。單發結石67例，多發結石22例。結石直徑 0.7～2.0 cm，平均（1.1±0.3）cm，合并肉芽者 17例。所有患者均經B超等檢查明確診斷。

1.2 治療方法

持續硬膜外麻醉，患者取截石位。運用硬性輸尿管鏡和氣壓彈道碎石機。輸尿管鏡在直視下經尿道進入膀胱，找到輸尿管的開口后，插入F3輸尿管導管在導管引導下置入輸尿管鏡。到結石下方之后認真觀察結石的大小、硬度、形態、周圍炎性反應和肉芽生長情況等，當結石下方有息肉或者肉芽組織時，先用異物鉗進行清除。從輸尿管鏡工作腔道內置入氣壓彈道碎石探針，開啟氣壓彈道碎石機，將結石粉碎到<2.0 mm，這樣細小碎石可以隨尿液排出。對于多發性結石，采取從遠端到近端的順序逐一碎石的方法。術后給予抗生素，并給予糖皮質激素減輕輸尿管水腫。放置輸尿管雙J管并且留置導尿管。術后2 d拔除導尿管，術后4周拔雙J管。于術后3 d，1個月左右復查KUB，并行B超觀察排石情況。

1.3 統計方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理，用t檢驗處理兩組的結果數據。

2 結果

2.1 一次性碎石成功率

氣壓彈道碎石一次性碎石成功，成功率為89.9%（80/89）。另外9例患者失敗的原因為：5例改行開放手術，2例術中輸尿管穿孔，1例因輸尿管狹窄未見結石，1例因輸尿管息肉未見結石，1例無法放置雙J管；4例改行ESWL，2例因為上段結石的近端輸尿管擴張至結石移位至腎盂，1例因輸尿管開口水腫輸尿管鏡未插入輸尿管，1例因輸尿管狹窄輸尿管鏡插入輸尿管后無法到達結石。

2.2 上，中，下段結石碎石率及手術時間比較

輸尿管中下段結石碎石成功率以及手術時間明顯優于中下段結石，經比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 上，中，下段結石治療效果比較

2.3 并發癥

術后出現腎絞痛2例，高熱3例，術后出現輕微血尿54例。該次出現嚴重并發癥者2例(2.2%)，均為輸尿管穿孔。對于并發癥較明顯的患者，給予適當的止血、抗炎等治療。

3 討論

氣壓彈道碎石是目前基層醫院臨床上輸尿管鏡碎石的一種主要方式，有自己的優缺點。氣壓彈道碎石的優點主要有設備簡單、價格便宜、熱效應小（利用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機內的子彈體，之后子彈體沖擊碎石針，最后碎石針撞擊結石從而將結石粉碎，在整個能量轉換過程中沒有電能，并且很少產生熱能[1]）；沖擊的振幅較小，對組織的損傷輕微；并且無遠期的不利影響。缺點主要為肉芽組織處理效果不佳，且碎石的過程中需要使用金屬探桿把結石壓在輸尿管壁之上，所以易導致結石移位的產生。尤其是輸尿管上段結石，該次2例由于上段結石的近端輸尿管擴張至結石移位至腎盂而導致改行ESWL。氣壓彈道碎石用于處理質地堅硬且光滑的結石以及多個結石時，碎石時間往往較長并且效果差，并且沖洗液外滲和穿孔等的發生率較高。該次研究中氣壓彈道碎石出現穿孔2例。氣壓導彈碎石有一定的并發癥發生率。常見的并發癥包括輸尿管穿孔，高熱，出血以及腎絞痛，有文獻報道輸尿管鏡并發癥的發生率為2%～8%[2]。其中比較嚴重的為輸尿管的穿孔。

采用氣壓彈道碎石治療輸尿管結石時，為減少結石上移率，可以采取以下措施：輸尿管鏡入管腔后，需降低灌注液的壓力，將灌注泵水流量關小；盡量減輕碎石的能量以及頻率；術中患者選用頭高足低位；術中將結石頂至側壁以及導絲置于結石上方后再進行碎石；國外研究發現將利多卡因凝膠經過輸尿管導管注入到結石近端后，可以有效防止碎石過程中結石上移，提高手術成功率[3]。遇輸尿管息肉，有鈥激光設備的醫院可兩者一起解決。

輸尿管穿孔為氣壓彈道碎石手術時較嚴重的并發癥，輸尿管穿孔出現的常見原因如下：導絲或輸尿管鏡插至輸尿管扭曲，狹窄以及結石嵌頓處受阻時，術者強行通過引起穿孔；在術中視野欠清晰情況時盲目取石，對輸尿管壁產生切割力致穿孔。為避免術中穿孔的出現：手術進鏡操作要輕柔，遇到進鏡困難時，要調整鏡體角度，當看不到管腔時可以將鏡體后退，對沖洗水泵的灌注壓力行調節，在導絲引導下進境，碎石時切忌急躁，避免在一處多次撞擊結石[4]；膀胱一般充盈150 mL即可，避免過度的充盈，利于輸尿管口正常的生理曲度的保持，利于進鏡操作。其它的并發癥并不很嚴重，可以給予相應的處理。

該研究發現輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石安全、有效、排石率高，特別適用于輸尿管中下段結石的治療。

[1]Inamoto T,Azuma H,Katsuoka Y,etal.Extracorporealshock wave lithotripsy as a first-line therapy for Ureteral calculi with impaired renal function due to hydronephrosis[J].Sur R Endosc，2009，23(7)：1674.

[2]黃甫初，王良賢，魏鴻藹，等.輸尿管鏡治療輸尿管結石失敗原因分析和處理對策[J].微創醫學，2006，1（2）：125-126.

[3]Zehri AA，Ather MH，Siddiqui KM，et al.A randomized clinical trial of lidocaine jelly for prevention of inadvertent retrograde stone migration during pneumatic lithotripsy of ureteral stone[J].J Urol，2008，180(3)：966-968.

[4]周任遠，馮亮，施國偉，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石(附132 例報告)[J].現代泌尿外科雜志，2006，11（4）：220-222.