胸腔鏡下微創治療胸椎結核的臨床療效分析

游 輝

江西省贛州市人民醫院，江西贛州 341000

胸椎結核是脊柱結核中最為常見的一種，其致殘率較高，近年來發病率呈現上升趨勢。該次研究以該院2006年3月—2010年3月收治的50例胸椎結核患者為研究對象，觀察和比較胸腔鏡微創手術及傳統開放前路手術用于胸椎結核臨床治療的實際效果，旨在評價胸腔鏡微創手術的臨床應用價值，為今后的工作提供指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取該科收治的50例胸椎結核患者為研究對象，均表現明顯胸背痛，影像學檢查可見明顯椎旁膿腫陰影，其中38例可見結核中毒癥狀。其中男性37例，女性13例，年齡23～63歲（平均 48.5歲），平均病程（12.5±3.2）個月。將 50例患者隨機分為例數相等的觀察組與對照組，術前均常規應用異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯抗結核化療14 d。

1.2 方法

1.2.1 胸腔鏡微創手術 觀察組行胸腔鏡輔助小切口前路重建手術。患者取側臥位，行雙腔插管選擇性單肺通氣麻醉，術側上肢屈曲90°外展固定，通過X-ray電視監視器進行體外手術通道定位，首先于腋前線第6～7肋間隙作一10 mm左右切口，分離胸膜并插入胸腔鏡，常規觀察胸腔，于病灶相對應腋后線處作一3 cm工作通道以便術中抽吸及操作。在胸腔鏡引導下，用電凝鉤切斷胸膜粘連，使術側肺萎陷，獲得良好手術空間。沿縱軸方向切開椎旁膿腫表面壁層胸膜分離后，用組織分離鉗及電凝鉤縱行切開膿腫暴露病椎，用鈦夾雙重結扎肋橫動靜脈，用髓核鉗及刮匙去除死骨、壞死椎間盤及炎性肉芽組織，用骨刀及鏡下高速氣鉆切除病椎及椎間盤，以自體骨填充行穩定性重建。

1.2.2 傳統開放前路手術 對照組患者行傳統開放前路手術，采用氣管插管全麻，經胸膜腔前外側入路，清除病灶并采用自體骨移植行穩定性重建。兩組患者術后均行止血、抗炎、補液、抗結核治療，術后定期復查肝腎功能、血沉變化及影像學檢查，并行6個月以上四聯抗結核化療方案。

1.2.3 療效判斷 臨床評價標準如下。治愈：胸背痛消失，下肢活動正常，工作生活正常；顯效：偶見胸背痛，可通過服藥緩解，工作生活基本正常；好轉：常見胸背痛，按時服藥可緩解，但工作生活仍需進行調整；無效：胸背痛、下肢癥狀等表現無改善甚至加重，無法勝任工作，生活難以自理。影像學評價采用后凸Cobb's角。

1.3 統計方法

該研究中所有數據全部采用SPSS 17.0 for windows軟件包進行統計學分析，計量數據采用平均數標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，計數數據組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準設定為α=0.05。

2 結果

2.1 臨床評價

該次研究中，觀察組治愈18例，顯效5例，好轉2例；對照組治愈10例，顯效6例，好轉6例，無效3例，兩組顯效率經分析比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 觀察組與對照組末次隨訪臨床評價對比表

2.2 影像學評價

該次研究中，觀察組 Cobb's角平均糾正（49.5±5.2）°，對照組Cobb's角平均糾正（45.2±4.9）°，兩組后凸畸形矯正度經比較分析，差異有統計學意義（t=3.009127，P＜0.05）。

3 討論

脊柱結核的手術治療方案有多種選擇，不恰當的手術方式可能導致結核復發。目前最為常見的治療方案為前路病灶清除、植骨融合并進行抗結核化療。但傳統開放手術創傷較大，圍手術期并發癥多，既對術后脊柱功能的恢復造成了一定的影響，也不符合現代手術美學的要求。隨著微創手術的發展，胸腔鏡在脊柱結核手術治療中的應用價值逐漸引起了醫學界的重視。

自1993年首例胸腔鏡脊柱前路手術成功實施以來，該技術得到迅速發展，應用范圍不斷擴大，目前胸腔鏡已經可以用于脊柱前路內固定、矯形及重建。胸椎結核屬于慢性消耗性疾病，傳統開放前路手術具有創傷大，圍手術期并發癥多的缺點，對胸椎結核的術后康復有不可避免的影響[1]。而胸腔鏡輔助小切口前路重建手術具有如下優勢：①切口小、出血少，患者術中內環境穩定，全身反應小；②不易出現脊髓損傷、重要血管損傷等嚴重并發癥；③術后疤痕小，患者心理壓力小，康復快。總之，胸腔鏡微創手術具有多方面促進患者恢復脊柱正常功能的優勢。該次研究中，通過2年的隨訪觀察，觀察組治愈18例，顯效5例，好轉2例，顯效率達到92%，同時脊柱后凸畸形矯正程度明顯優于傳統開放前路手術，有力支持了這一點。目前胸腔鏡手術的推廣尚存在一些障礙[2-3]，如操作方法及視覺感受與傳統開胸手術差異較大，需要時間適應；處理復雜椎體病變時受限于空間，操作較為困難和耗時；設備器械較為昂貴等。隨著外科醫師專業素質及胸腔鏡技術的不斷提高，這些障礙有望得到解決。此外，胸腔鏡手術可能存在一些內鏡手術特有的并發癥，如肺不張、肺損傷、肋間神經痛等，發生率較低，且多與術者操作失誤或適應癥選擇不當引起，提示該院在選擇內鏡手術進行治療時，操作必須嫻熟細致，患者必須具有明確的手術指征且不存在手術禁忌癥。

綜上所述，針對胸椎結核病灶，無論采取何種術式，術中徹底清除病灶，術后堅持抗結核化療是治愈結核、降低復發率的關鍵。該次胸腔鏡下微創治療的25例胸椎結核患者的隨訪影像學檢查顯示，植骨未出現塌陷或吸收，未見殘余病灶，椎管減壓徹底，后凸畸形明顯糾正，結果滿意。提示胸腔鏡下微創治療可提升胸椎結核的整體外科治療質量，值得臨床推廣應用。

[1]王錫陽,周炳炎,李偉偉,等.脊柱結核手術治療的并發癥原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(12):993-997.

[2]劉繼軍,劉夏君,左春光,等.經胸一期病灶清除植骨融合內固定術治療胸椎結核[J].臨床骨科雜志,2010,13(5):481-483.

[3]郭潔欣.胸腔鏡下胸椎結核前路手術配合體會[J].基層醫學論壇,2010,14(11):343-344.