舒芬太尼復合異丙酚用于無痛人流的臨床觀察

陳 江，鄭巧芬，郭曉婧

(長治市第二人民醫院，山西長治 046000)

門診人流手術簡單易行、用時較短，但術中擴張子宮頸和刮吸子宮內膜時，有孕婦感到極度疼痛和不適，強烈的刺激可引起反射性心率、血壓變化。如何采用適當的靜脈麻醉方法使孕婦在安靜、平穩、無痛的狀態下平安完成手術，避免不良反應發生，并且減少術后宮縮痛的發生，已受到婦產科的普遍關注，無痛人流法也日臻完善。本研究通過隨機對照試驗，比較了異丙酚復合芬太尼、異丙酚復合舒芬太尼在無痛人流術麻醉中的應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自愿要求進行無痛人流術的孕婦100例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～38歲，體重45～62 kg，孕期36～58 d，B超確診為宮內妊娠。隨機分為兩組:A組(異丙酚復合芬太尼組)50例;B組(異丙酚復合舒芬太尼組)50例。兩組年齡、孕期和體重均無顯著性差異(P ＞0.05)，無統計學意義。

1.2 方法

兩組術前都禁食12 h，禁飲4 h，入室后均開放上肢靜脈通路，給氧1～2 L/min。A組:緩慢靜注芬太尼1 μg/kg，1 min后再給予異丙酚1 ～1.5 mg/kg;B 組:先緩慢靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，1 min后再給予異丙酚1～1.5 mg/kg。兩組均待受術者意識消失后開始手術，術中視受術者反應(如體動)及手術時間追加異丙酚20 mg/次。

1.3 監測指標

1.3.1 全身反應 監測血壓、心率、血氧飽和度，并記錄術中異丙酚總量。

1.3.2 鎮痛判定標準 術中有效:患者無痛感，意識消失或安靜自如;無效:患者下腹疼痛，皺眉，握拳，雙手有推卸動作，面色蒼白，出冷汗，甚至叫喊［1］。術后有效:患者無任何不適;無效:下腹部疼痛伴肛門墜脹感［2］。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組血氧、心率、異丙酚總量、血壓變化情況比較

兩組血氧與心率術中較術前有輕微降低，皆有一定的呼吸抑制，但兩組數據差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組異丙酚總量、血壓變化見表1。

表1 兩組異丙酚總量、血壓變化(±s)

表1 兩組異丙酚總量、血壓變化(±s)

組別 例數 異丙酚總量/mg 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg A 50 143.3 ±25.3 17.20 ±4.32 13.10 ±6.54 B 50 116.0 ±18.4 10.40 ±6.67 6.40 ±5.67 t值6.06 3.23 6.17 P ＜ 0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 鎮痛效果比較

兩組術中及術后鎮痛效果比較見比表2、表3。

表2 兩組術中鎮痛效果比較 例

表3 兩組術后鎮痛效果比較 例

3 討論

異丙酚是一種速效靜脈全麻藥，起效快，藥物消除半衰期短，蘇醒迅速完全，是近年臨床常用的靜脈麻醉藥［3］，在無痛人流術中廣泛應用。異丙酚主要是通過增強γ-氨基丁酸的作用，從而產生鎮靜、催眠與遺忘作用。其誘導平穩、無肌肉不自主運動、咳嗽、嘔逆等副作用，無體內蓄積，代謝快、毒性小、蘇醒快而完全，沒有興奮現象。單獨應用劑量偏大時會對呼吸循環系統產生明顯抑制作用，故麻醉中應注意不宜過量。異丙酚幾乎沒有鎮痛作用，用于人工流產手術擴張子宮頸等機械性刺激時，通常需要復合阿片類藥物鎮痛，用以達到理想的鎮痛效果。阿片受體主要分為μ、κ、δ及σ型，主要密集于腦、中腦導水管周圍灰質、藍斑核和脊髓背角區，共同參與對痛覺感受器的調節。目前認為，阿片受體和阿片肽共同組成了機體抗痛系統。內源性阿片肽由特定的神經元釋放后可激感覺神經突觸前、后膜上的阿片受體，通過G蛋白偶聯機制，抑制腺苷酸環化酶，促進K+外流，減少Ca2+內流，使突觸前膜遞質釋放減少，突觸后膜超極化，最終減弱或阻滯痛覺信號的傳遞，產生鎮痛作用。

芬太尼和舒芬太尼是阿片類μ受體激動藥，芬太尼脂溶性高，故易于透過血腦屏障而入腦，也易于從腦重新分布到體內其他組織，單次注射的作用時間短暫，主要在肝內進行生物轉換，形成多種無藥理活性的代謝物，臨床上芬太尼的作用強度約為嗎啡的75～125倍，作用時間約30 min。舒芬太尼在已知的阿片類制劑中鎮痛效應最強。其起效時間短，安全范圍寬，對呼吸循環系統的影響顯著低于芬太尼［4］。舒芬太尼是一種強效的阿片類μ受體鎮痛藥，親脂性強，約為芬太尼的2倍，更易透過血腦屏障，鎮痛效果為芬太尼的5～10倍，且具有起效快，循環穩定，無組胺釋放等優點［5，6］;與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積較芬太尼小。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，故不僅鎮痛強度更大，而且作用持續時間也更長，舒芬太尼在肝內經受廣泛的生物轉換，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，其代謝物去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當，這也是舒芬太尼作用持續時間長的原因之一。舒芬太尼并能充分抑制術后子宮收縮疼痛。芬太尼和舒芬太尼對心血管系統的影響很輕，不抑制心肌收縮力，不釋放組胺，一般不影響血壓，可以引起心動過緩，其作用可被阿托品對抗。快速靜注可引起惡心、嘔吐和胸壁僵硬，對呼吸也有抑制作用。在麻醉過程中一定要引起重視，做好急救準備工作。

疼痛及人流綜合反應是人工流產術中常伴發的不良反應。人流術后，由于宮內妊娠物吸出后宮腔空虛，產生子宮收縮可導致子宮血流不足，子宮組織缺血刺激子宮自主神經疼痛纖維而發生宮縮痛，受術者感覺為下腹痛，阿片受體激動藥能提供良好鎮痛效果。

本研究表明，舒芬太尼－異丙酚聯合應用起效快，異丙酚用量減少，血流動力學較穩定，術中鎮痛效果明確，且明顯減少了術后子宮收縮痛的發生，無明顯呼吸循環抑制等不良反應，優于舒芬太尼－異丙酚組。舒芬太尼－異丙酚聯合應用安全有效，是一種可以用于門診人工流產手術的麻醉方法。

［1］何孔源，李樹人.分娩鎮痛法的臨床應用與觀察［J］.中華麻醉學雜志，1989，9(1):102.

［2］韓偉寶.小劑量曲馬多加強丙泊酚對無痛人流術麻醉效果的觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2003，12(19):753.

［3］龔志毅.靜脈麻醉藥丙泊酚［J］.當代醫學，2000，6(1):11.

［4］Farnswoth ST.Githier ME，Mc James SW，et al.Ocular Tramucosl Absoeption and Toxicity of Sufentail in Dogs［J］.Anestharalg，1998，86:138.

［5］Ahonen J，O lkkola KT，Hymen，et al.Comparison of Alfentanil Fentany l and Sufentanil for Total Intravenous Anaesthesia with Propofol Inpatients under Going Coronary Artery Bypass Surgery［J］.Br.J Anaesth，2000，85:533-540.

［6］Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.Comparison of Fentanyl and Sufentanil Inpatients Undergoing Coronary Curtery Bypass Graft Surgery［J］.J Card iothorac V asc Anesth，2000，14(6):652-656.