中國藥品價格治理困境與改進建議

沈洪濤，梁雪峰，李東風

(1.哈爾濱工業大學管理學院，黑龍江哈爾濱150001;2.黑龍江科技學院經濟管理學院，黑龍江哈爾濱150027)

一、引言

為了控制醫藥費用快速上漲，降低患者醫療負擔，自1996年我國政府恢復對藥品價格管理以來，國家價格主管部門已27次出臺降價措施，直接削減了國家基本醫療保險目錄內1000余種藥品的價格。而新醫改全面啟動兩年多來，又相繼實施國家基本藥物制度和藥品省級集中招標采購等政策措施。從國家統計局公布的價格指數看，藥品零售價格自2001年首次下降1.5%后，便一直呈下降趨勢，2002年至2006年同比分別下降3.5%、1.6%、3.3%、2.4%和0.9%，但2007年至2009年又開始逐年上升，同比分別上漲2.0%、3.1%和1.5%。由此可見，雖然政府這些管制措施一定程度上遏制了藥價過快上漲趨勢，但由于醫院及利益相關者能夠采取一系列手段規避政府降價政策，維持虛高利潤，導致最終結果事與愿違。特別是2010年央視曝光的“天價藥”事件再次引發了公眾對藥價虛高問題的廣泛關注。

近年來，對于如何解決藥價虛高問題主要有兩種觀點:一種觀點認為現行的“以藥養醫”醫療體制是藥價虛高的根源，因此要改善政府藥價治理模式，實行“醫藥分家”(陳文玲，2005;溫曉帆，2007;周學榮，2008;唐要家、呂忠祿，2009;龔秀全，2010)［1-5］;另一種觀點則認為造成藥價虛高的直接原因是公立醫院壟斷了藥品零售市場和政府價格管制失當，治理藥價虛高的最好辦法是減少政府管制，根除公立醫院在藥品零售環節上的壟斷地位(朱恒鵬，2007，2009;顧昕，2010)［6-8］。此外，還有一些文獻探討了藥品生產領域和流通體制中存在的問題(陳文玲，2005;劉華，2006;耀文，2006;)［9-10］。上述文獻雖然都強調了政府在解決藥價虛高問題中的作用，但是，現有的討論往往僅針對如何改進政府藥價管制政策。目前對于醫院藥價虛高的真正原因仍然缺乏一個邏輯一致的全局性的分析框架，因而也就無法為政府控制藥品價格的真正動因提出一個完整的、且能得以普遍認可的解釋，更不能提出一個在操作層面上更為科學合理的政策措施。

與以往探究藥價虛高文獻的一個重要區別是，通過對中國藥價管制的動因和管制政策效果的分析，本文認為政府藥價治理失敗的根源并不單單是以藥養醫的醫療體制，而是一系列復雜因素的相互影響，這些因素包括醫療服務的信息不對稱、公立醫院的營利性、醫生的道德風險以及碎片化的管理制度等。

二、藥品價格治理的背景

1990年以前，在計劃經濟體制下，國家對所有藥品的出廠價、批發價和零售價，實行政府定價。藥品流通領域建立了由國企(中國醫藥公司)壟斷、以條為主，統購包銷的三級醫藥批發和醫院、衛生院、藥店等為銷售終端的一級零售體制。規定藥品價格從藥廠到一級批發站的差率是5%，一級站到二級站是5-8%，三級公司到醫院、藥店是15%，總的批零差率是25%-28%［11］。

隨著中國市場經濟改革的不斷深入，政府對藥品逐步放開價格管理，由企業按規定自主定價，只對極少數大宗的基本藥品實行出廠、批發、零售三個環節的價格管理。此外，政府也開始把醫藥商業推向市場，取消統購包銷、按級調撥等規定，一、二、三級批發站可同時從藥廠進貨，一、二級批發站也開始向醫院售藥。結果，放開藥品價格不僅沒有達到藥品市場零售價格競爭性降價的效果，反而卻推動了藥品價格的飛漲。

1996年，國家頒布了《藥品價格管理暫行辦法》，開始恢復政府對藥品價格的管理，對生產、經營具有壟斷性的藥品和臨床應用量大、面廣的少數基本治療藥品、預防制品以及一類精神藥品，一類麻醉藥品，共計200個品種，實行出廠、批發、零售三個環節的政府定價。2000年后，把列入國家基本醫療保險藥品目錄的藥品以及國家基本醫療保險藥品目錄以外具有壟斷性生產、經營的藥品，納入政府價格管理范圍。定價方式調整為只制定最高零售價格，并實行“三率”(銷售利潤率、期間費用率、藥品流通差率)控制，放開出廠、批發價格。2005年，國家發改委出臺的《藥品差比價規則》規定，成分相同的同種藥品，在改變劑型、規格、包裝后都必須按照規定的比價差價執行。

縱觀90年代中期以來政府藥價管制政策的演進路徑，主要具有以下五個特點:一是從2000年開始，國家醫保目錄3次擴容，納入政府價格管理范圍內的藥品從最初的200種增加到目前的2700余種;二是2005年國家發改委出臺了《藥品定價目錄》，按照處方藥和非處方藥，劃分了中央和地方的權限。三是2000年之前，國家對藥品出廠、批發、零售所有環節的價格全管理。2000年之后，放開了藥品出廠、批發環節的價格管理，只控制進入國家醫保目錄的藥品的最高零售價;四是由醫院自主采購藥品轉變為省級藥品集中招標采購，藥品零售價格實行中標價順加15%的作價方法;五是規定制藥企業可以對政府定價的藥品申請單獨定價。

三、藥品價格治理的動因

(一)發達國家藥價治理動因

經濟學研究表明，對自然壟斷行業實施價格管制可以提高社會福利［12］。然而，對于完全競爭的醫藥產業而言，為什么有些國家對藥品價格進行控制，而另外一些國家的藥價卻不受政府管制?從發達國家的經驗來看，我們可以發現政府是否實行藥價管制與該國的社會醫療保險類型密切相關，也就是說，在那些建立全民社會醫療保險制度的國家，如英國、加拿大、德國、法國、意大利、瑞典和日本等，政府都采取某些直接或間接的方式控制藥品價格;相反，在沒有全民醫療保險的國家，藥品價格一般是由市場來決定的。因為在全民醫保制度下，政府實際上是承擔醫藥費用支出的第三方。在第三方付費的情況下，無論是患者還是醫療服務機構，本身都沒有控制醫藥費用支出的激勵。特別就患者而言，在完全免費的條件下，為最大化其自身的效用，他們對醫藥服務的使用將達到邊際效用為零的數量。顯然，在這樣一種消費模式中，如果沒有相應的治理手段，醫藥費用支出必然會過度膨脹。這種“道德風險效應”也會促使保險公司努力限制他們所報銷的醫療服務費用和藥品的價格［13］。因此，在實行全民社會醫療保險制度的國家，政府都會對藥品價格進行控制。同樣，這就很容易理解由于美國沒有實施全民健康保險計劃，所以它把藥品價格控制留給有管理的保健部門 (managed care organizations，MCOs)和藥品利益管理公司(pharmaceutical benefit management corporations，PBMs)這樣的私人健康保險公司來解決。

因此，我們可以理解發達國家控制藥品價格的動機主要根源于其在社會公共醫療保險計劃中的第三方付費者角色，那么，價格受政府控制的藥品范圍自然也就限定于社會醫療保險所報銷的藥品。

(二)中國藥價治理動因

中國在計劃經濟時期建立了兩種醫療保障體系，一種是為農民建立的農村合作醫療保險;另一種是針對城鎮居民的，該保險又被細分為干部的公費醫療制度和職工的勞保醫療制度，所有公民都享有基本醫療衛生服務。但是，隨著上世紀90年代初期中國從計劃經濟向市場經濟的轉變，除了公費醫療制度之外，傳統的醫療保障體系陷入了嚴重的財政困難。特別是，農村合作醫療體系幾乎已經瓦解。在90年代末期，中國90%的農村居民沒有任何形式的醫療保險。雖然在上世紀90年代初期政府通過把公費醫療和勞保醫療制度合并起來建立了新型城鎮職工醫療保險制度，但它只適用于機關事業單位的工作人員、國有企業及部分集體企業的職工，僅僅覆蓋23%的城鎮人口［14］。一方面是醫療保障覆蓋率下降，另一方面，醫院的門診、住院費用卻不斷上升。如表1所示，衛生部門綜合醫院的門診病人次均醫藥費從1990年的10.9元上升到1995年的39.9元，出院病人人均醫藥費從473.3元增加到1667.8元，分別增加了1.84倍和2.52倍，超過了同期城鄉居民人均收入的增長。從醫院門診病人和出院病人的醫藥費用看，1995年，藥品費用占衛生總費用的比重雖然有所下降，但始終保持在60%左右。

表1 綜合醫院門診和出院病人人均醫藥費用

此外，從1980年代末期開始至1990年代初期，經過10多年的醫院體制改革和藥品價格的放開管理，傳統的公立醫院已經演變成為具有競爭性與營利性的經濟實體。然而，從1988年到1997年，雖然制藥行業和醫院處于完全的市場競爭中，但是藥品價格水平仍然上漲了116.5%，并且門診病人與出院病人的藥費平均支出分別上漲419.5%和471.7%。在這種情況下，中國政府從1996年開始恢復對藥品價格進行管制。由此可見，與發達國家不同，中國政府管制藥品價格的首要目的是控制醫藥費用，使過高的藥價得到抑制，降低患者的醫療負擔。

四、醫院“藥價虛高”的成因分析

就一般情況而言，在完全競爭的市場，商品的價格是逐漸下降的。那么，在制藥行業和醫院中都存在競爭的條件下，藥品價格卻持續上漲的原因是什么呢?通過對醫療服務的信息不對稱和中國醫療衛生體制中的一些典型特征的分析，來探究上述問題的答案。

1.醫療服務的信息不對稱

衛生行業是經濟學研究的一個特殊領域，醫療服務市場由于消費者(患者)和生產者(如醫生、醫院等)之間的信息不對稱和信息不完全而發生扭曲。因為信息的水平在交易的參與者之間是有差別的，所以在通常情況下，與提供者相比，患者對自己的患病狀況、可能的治療方法和預期結果，以及其他提供者的收費或價格等方面的了解是不充分的。缺乏信息使得患者只能委托專業醫師為代理人，替自己選擇治療方式和醫療決策。在這種委托-代理關系中，處于信息弱勢的患者希望醫師做出符合其利益的決策，但廠商和代理人的雙重角色極易促使醫生行為發生扭曲，行為扭曲的結果表現為對患者進行需求誘導［15］。因此，在很多交易中，醫生和患者之間存在的這種信息差別為醫生實施“道德風險”行為提供了機會。

2.“以藥養醫”體制下的營利性醫療機構

圖1 衛生部門綜合醫院收入構成比例

中國現行醫療體制下的公立醫院具有兩個顯著特點:一是“以藥養醫”的經營模式。在醫藥不分家的條件下，由于政府對醫療服務實施低價管制，醫院及其醫生的相當一部分收入來自藥品銷售。如圖2所示，藥品銷售收入約占醫院總收入的50%左右，少數中小醫院高達70%至80%［16］。中國的公立醫院雖名為非營利性醫院，但在國家財政投入大幅度削減后(財政補助收入不足10%)，幾乎所有醫院在生存競爭中都采用了營利性組織的運作模式。這反映到藥品的使用上，自然是哪種藥品給醫院帶來的凈收入多，醫院購進這種藥品的積極性也就越大。二是行政壟斷地位。按照政府確定的藥品分類管理體制，醫療機構尤其是醫院事實上控制了處方藥零售業務。由于處方藥銷售占國內藥品零售總額的80%以上，因此醫院實際上也就控制了絕大多數藥品的零售業務，從而成為國內藥品零售市場上的雙向壟斷者:面對眾多的藥廠和藥品批發商，醫院處于買方壟斷地位。面對這樣一個壟斷買方，數量眾多的醫藥工商企業基本沒有討價還價能力，只能滿足醫院的種種要求。而面對患者，醫院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數處方藥的開方權、銷售權以及公費醫療與醫保的定點資格。面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，到醫院就診的患者基本也沒有選擇權，只能從醫院買藥。

3.醫生處方中的“回扣”

1990年代初期，外資制藥企業在醫院市場開始使用醫藥代表和各種“回扣”來推銷其藥品。在發達國家，這是一種典型的向醫院推銷新藥的模式。然而，在中國這樣一個特殊的市場環境下，這種藥品營銷模式卻演變成一種返還給醫生回扣的競爭，因為醫生從某種藥品的處方中得到的回扣越多，醫藥代表就越容易把該藥品銷售給醫院，這就更進一步強化了藥品市場的反價格競爭特點。因此，在這樣一個扭曲的藥品市場，價格高并且能夠通過回扣等手段將一些利潤轉移到醫院，是藥品進入市場的必要條件。實施高定價與高回扣策略的藥品，在醫院藥品市場上也就具有較強的競爭力，“虛高”定價自然也就成為制藥企業的一個最優選擇。目前許多醫藥代表從企業拿到的藥品出廠價，僅是藥品零售價的10%或20%(即一零扣或二零扣)，超過30%(即三零扣)就沒有辦法“打市場”了。所謂“打市場”，就是靠高回扣打通藥品各個銷售環節的關口，每個關口都要暗地里“奉送”一定的回扣。

4.缺少多層級的醫療服務體系

發達國家的醫療服務體系一般分為兩個層級:在第一個層級，主要由全科醫生或家庭醫生在其診所提供一般的門診服務;在第二個層級，則由專科醫院或綜合醫院提供住院服務。在這種明確分級的醫療服務體系下，全科醫生與病人之間常常建立了一個相對穩定的關系。這種醫患關系鼓勵全科醫生保持其自身的良好聲譽，從而使“誘導需求”的道德風險在某種程度上能夠自動得到約束。然而，目前中國并沒有這種多層級的醫療服務體系，病人通常直接去醫院購買由醫院醫生提供的醫療服務。這種類型的服務交易與陌生的買賣雙方之間所發生的交易非常相似，并且在多數情況下，病人與醫生之間的交易具有明顯的一次性交易的特點。因此，醫生幾乎沒有任何激勵來約束他們的道德風險行為。

基于以上分析，我們可以看出醫院藥品零售價格過高與它們的生產成本關系不大，高出實際出廠價幾倍甚至幾十倍的虛高利潤主要被各個銷售環節的利益相關方所瓜分，這也是如此過高的藥品價格水平被稱作“藥價虛高”的原因。因此，這就更進一步說明了中國政府控制藥品價格的直接動因是為了減輕“藥價虛高”給消費者增加的經濟負擔，削減藥品出廠價與零售價之間的過高利潤。表2顯示了部分OECD國家與中國藥品零售價格的構成:在OECD國家，制藥企業占零售價格的比例都在60%左右，個別國家(如瑞典)達到了80%;而批發企業大多不足10%，德國、丹麥、芬蘭、挪威、法國和瑞典等國家都低于5%［17］。在中國，制藥企業只占藥品零售價的10%(其中還包括17%的增值稅);雖然批發企業名義上占零售價的75%左右，但事實上這部分高額利潤全都被醫院、醫生和醫藥代表等流通環節的利益相關者所瓜分，批發企業實際所占比例還不到10%(含17%的增值稅)。由于醫院藥品的零售價格為招標價順加15%，所以醫院零售終端所占比例要低于零售價格的15%，并且醫院作為非營利性機構，銷售藥品免繳增值稅。

表2 部分OECD國家藥品零售價格構成%

五、中國藥品價格治理效果分析

(一)現行藥品價格控制手段

中國目前采用兩種方式管理藥品價格:一種是直接價格控制;另一種是藥品集中招標采購。直接價格控制的特點:一是政府定價的藥品范圍僅限于列入國家基本醫療保險目錄的藥品和醫保目錄以外的麻醉藥品和一類精神藥品等;二是價格控制的方式是政府直接規定這些藥品的最高零售價格。其中，國家基本藥物、醫保目錄內的處方藥和麻醉藥、一類精神藥等，由國家發改委定價。醫保目錄內的非處方藥、雙跨藥、各地調劑進入地方醫療保險報銷范圍的品種由省級價格主管部門定價;三是它允許制藥企業對政府定價的藥品申請單獨定價，即如果某家企業認為其產品的質量和有效性、安全性明顯優于或治療周期、治療費用明顯低于其他企業同種藥品、且不適宜按《政府定價辦法》規定的一般性比價關系定價的，可申請以高于政府現行規定的某一價格出售。此外，擁有自主知識產權但已超出知識產權保護期的原研藥，也可以申請單獨定價。需要指出的是，單獨定價也是由政府價格主管部門確定最高零售價格，而不是由企業自主定價，只是這一政府定價高于其他同類藥品政府定價。

藥品集中招標采購于1999年試行，2000年全面推廣。2009年，又在全國范圍內推行以政府為主導、以省(區、市)為單位的網上藥品集中采購。2010年，衛生部等7個部門規定縣級及縣級以上人民政府、國有企業(含國有控股企業)等舉辦的非營利性醫療機構和藥品生產經營企業購銷藥品，必須通過各省(區、市)政府建立的非營利性藥品集中采購平臺進行交易，實行統一組織、統一平臺和統一監管。

現行的省級藥品集中采購又分為基本藥物和基本藥物以外品種的招標采購兩個體系。對于基本藥物，在國家發改委制定的最高零售價格下，省級政府根據招標形成的統一采購價格、配送費用及藥品加成政策來確定本地區政府舉辦的醫療衛生機構基本藥物具體零售價格。對于非基本藥物，明確規定實行公開招標、網上競價、集中議價和直接“掛網”(包括直接執行定價)采購。中標藥品零售價格的核定，實行以中標價為基礎順加規定流通差價率的作價方法。其中，流通差價率實行差別差價率，價格高的品種順加低差率，價格低的品種順加高差率，具體差價率由省級價格主管部門確定。醫院非基本藥物零售價格的核定一般采用批發價(即中標價)順加15%的一個固定流通差價率的作價方法。需要強調的是，屬于政府定價范圍的藥品，中標零售價不得超過價格主管部門制定公布的最高零售價格。

(二)藥價治理失靈的原因

目前，國內主流觀點普遍認為中國藥價治理失靈根源于現行的以藥養醫的醫療衛生體制。然而，從日本和韓國的經驗來看，這種觀點并不完全正確。例如在日本，醫藥也未完全分家，醫院與醫生收入的1/3來自藥品銷售，但在政府的價格管制下，藥品總體價格水平卻持續下降。而在韓國，雖然政府于2000年實施醫藥分家，即醫生處方強制性釋出，但卻造成了社會醫療保險藥品支出大幅度上升，與預期結果相差甚遠。

在以藥養醫的條件下，藥價管制之所以能夠有效降低藥品的價格，關鍵就在于這種管制要能夠提供給醫生和醫院使用低價藥的激勵。日本藥價管制的特點是:第一，它對列入社會醫療保險目錄的所有藥品都進行價格管制，現有15000多種，幾乎覆蓋了全部處方藥;第二，價格管制形式是政府直接確定藥品的補償價格(reimbursement price)，這個價格是社會醫療保險向醫生、醫院支付的價格。但在具體價格制定上，藥企擁有完全自主權;第三，藥品補償價格每兩年調整一次，對那些市場實際價格的加權平均值與補償價格之差超過合理范圍(2%)的藥品，將頒布新的補償價格;第四，在實際價格(主要指醫院進價)低于補償價格時，其差額部分全部由醫生、醫院獲得。在藥品實際價格超過補償價格時，超出部分由患者自己承擔［18］。

由于日本實行全民社會醫療保險制度，所以在一般情況下，藥企為擴大自己產品的銷售，都盡可能將價格限制在補償價格之內。而在實際價格低于補償價格時，實際價格越低，醫生與醫院獲得的收入就越多。因此，醫生和醫院有很強的激勵使用低價藥，而藥品的這種使用狀況必然誘導企業從低定價。最終，政府管制的結果是日本的藥品價格持續下降。與此相反，韓國在改革之前也采用類似的價格管理方式，但是在醫藥分家后，由于切斷了醫生、醫院與藥品收入的利益關系，醫生和醫院不再具有開低價藥的激勵，所以醫藥分家后的藥品支出卻大幅度上升。

日本與韓國的經驗表明，醫藥分家并不是有效控制藥價上漲的必要條件，采用正確的管制方式是至關重要的。由于中國的醫療體制與日本類似，控制藥價的目的是削減零售價格與出廠價格之間的過高利潤，所以，一個有效的管理模式應該至少具有以下兩個功能:一是鼓勵醫生使用低價藥;二是最大限度減少利益相關者(如醫生、醫院和藥廠等)所能采取的規避政府管制的機會。很明顯，中國現行的藥價管理模式由于存在以下缺陷，所以不具備這些功能。

1.單獨定價

為鼓勵企業進行藥品研發，2000年頒布的《藥品政府定價辦法》給予創新藥品在定價方面享有種種優惠措施。這一政策在實際運行中，其效果幾乎等同于在政府定價的網內開了一道“裂縫”，進一步加大了藥企(尤其是外資與合資藥企)規避政府管制的余地，因為它們可以通過申請單獨定價來規避政府的降價。事實上，單獨定價政策存在著先天缺陷，如藥品質量與療效的優劣界線模糊;賦予了相關審批人員很大的自由裁量權;審批過程也不公開、不透明，缺乏監督。相關報道透露，一家企業欲申報新藥并最終獲得單獨定價，往往要耗資數百萬元甚至近千萬公關費用［19］。

2.碎片化的監管體系

中國目前實行的是中央和地方(省、自治區和直轄市級)的兩級藥品價格管理體制。省級價格主管部門在業務上接受國家發改委的領導，但在行政經費和人事任命上則須依賴地方政府。因此，在省級政府官員主要依靠當地經濟增長來獲得職位提升的條件下，為了發展當地經濟，增加政府稅收，促進地方勞動就業，一般由一名副省長主管下的省級價格主管部門沒有足夠的動機控制非處方藥的價格，對藥品生產企業上報的價格缺乏真實有效的測算和監管，尤其是對于本省企業都實施一定的地方保護，這也導致了企業自主定價藥品和醫保目錄中非處方藥品的價格普遍虛高。

3.價格控制的藥品范圍有限

政府價格主管部門并不是對所有的藥品價格都進行控制。中國目前按通用名來計算共有藥品12000余種，其中進入醫保目錄實行政府定價的藥品只有2700種(約占23%)，其余的9300余種非醫保藥品(約占77%)則完全由生產企業自主定價，這些制藥企業只需將有關定價資料報當地物價管理部門備案即可在全國銷售。然而，國內藥品市場還具有這樣一個顯著特征，即大型綜合性醫院和高校教學醫院所購銷的藥品多為醫保目錄以外單獨定價的進口藥、原研藥以及仿制藥，這些藥品均為高價藥，療效類似的低價藥在這些醫院很難買到。這種管制部分藥品價格的治理模式為制藥企業和醫院規避政府管制留下了空間。

4.醫院的藥品集中招標采購

行政主導的藥品集中招標采購制度已經實施了11年，但至今未能實現政策意圖，不但藥價虛高沒有緩解，返點和回扣沒有遏制，商業賄賂甚至進一步蔓延到招投標環節。由于政府規定醫院藥品出售的加價率最高只能是15%，這就激勵醫院在已中標的同類藥品中優先選購價格高或“暗扣”大的藥品。2009年開始推行的省級集中招標采購，其特點是“只招標、不采購”，只是為藥品進入醫院設定了“二次市場準入”，中標藥品的最終采購權還在醫院。由于藥品的實際進貨量只能由醫院自己掌握，而醫院傾向于讓“高價標上量”，低價中標的藥品必將面臨營銷困難，最后的結果往往就是醫院的藥品通過招標，其價格不降反升并且把一些療效可靠的廉價藥品擠出了市場。

5.基本藥物制度

2009年推行的國家基本藥物制度主要目的是通過控制藥物使用，實行“零差價出售”和“取消15%加成”的方法來達到降低藥價的目的。但是兩年來的實踐表明，基本藥物制度對藥品價格的控制仍沒達到預期效果。主要有三個原因:一是基本藥物品種較少、降價藥品數量有限。當前國家基本藥物只有307種，一些患者經常使用、效果較好的藥品卻未列入其中;二是由于國家發改委規定基本藥物的最高零售價格，所以，在各地基本藥物的招標采購中，中標的基本藥物價格并不一致。三是零差價銷售解決的只是醫院表面的15%加價問題，暗地里醫院、醫藥代表和醫生之間形成的藥品“高進、高出、高回扣”的利益鏈條并不會因此解除。不但很難實現降低藥品價格的政策意圖，還會扭曲基層醫療機構的藥品購銷行為，使盛行于二三級醫院的商業賄賂行為，蔓延到基層醫療機構(鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心);四是基本藥物零差率實施后，由于政府補償難以到位，推行基本藥物目錄非常困難。

六、改進藥價治理模式的政策建議

基于以上分析，我們認為應該從以下三方面改進現行的藥價治理模式:

(一)采用參考價格固定補償機制來鼓勵使用低價藥

參考定價固定補償機制包括兩部分內容:一個是參考定價;另一個是日本的補償方式。參考定價方法最先由德國在1989年采用。近幾年，澳大利亞、加拿大、瑞典、荷蘭、挪威、新西蘭和意大利等國家，相繼采用了參考定價方法。這種方法的特點是，它并不直接控制藥品的價格，而是依照藥品有效成分、同等或類似藥效等標準，對藥品進行分組，然后每組確定一個可由醫保報銷的參考價格，而每組藥品中任一種藥品的實際價格由藥廠自由定價(單獨定價自動消失)。藥品實際價格超出參考價格的部分，由病人本人負擔。如果實際價格低于參考價格，醫院就會按照參考價格得到補償［20］。

這種價格管制方式的優點是:第一，它能夠強化同組藥品之間的價格競爭。這是因為，按藥效分組等于向病人傳遞了藥品替代的信息，醫保病人會盡可能要求醫生不開實際價格超過參考價格的藥品，強化了病人約束醫生道德風險行為的能力;第二，它不僅能為醫院提供使用低價藥的激勵，更能夠迫使企業從低定價。因為實際價格越低于參考價格，醫院的凈收入就越多，企業的藥品也就越容易銷售;第三，由于制藥企業自由定價，所以它能夠避免根源于傳統成本加成定價的主觀性。

很明顯，與現行的藥價管理方式相比較而言，參考定價固定補償機制更適合于當前中國對藥價虛高的治理。但為了更加有效的實施這一方法，我們還必須解決好以下兩個問題:

1.醫院與病人的關系

第一，醫院必須公布所用的全部處方藥品的實際購進價格和參考價格，價格公布按藥品參考定價的分組依次排列，以方便病人了解同組中的替代藥品;第二，取消順加作價方法，醫保病人按照參考價格報銷藥費，無醫保病人按照實際價格付費，該規定可以保護那些沒有醫保或者藥費報銷比例較低的病人利益;第三，收取處方費，無論病人是否享有醫保，處方費均由病人個人負擔，以彌補由于取消順加作價而給醫院帶來的收入損失，同時也可以為今后的醫藥分家奠定基礎;第四，允許病人要求使用同組藥品中低價藥的權利。如果不適合替換，那么醫生必須向病人解釋原因。從德國的經驗來看，這種規定有助于約束醫生開出實際價格超出參考價格的藥品處方，因為向病人解釋說明占用了醫生的時間，減少了處方收入。

2.參考價格的確定

第一，為消除地方保護主義的影響，應該由國家價格主管部門統一確定參考價格。可以從同一參考藥品組中選擇一種或一組價格較低的藥品并將其價格作為該參考藥品組的藥品參考價格，但為保證醫院有足夠的激勵使用廉價藥，參考價格不宜設定過低;第二，為鼓勵制藥企業開發創新藥(通常是具有新化學實體專利的藥品)，同時抑制過多的仿制藥邊際性研發(如添加少許無關成分)，應該把仿制藥歸組為普藥，并按照參考價格固定補償。而對前一類真正具有獨創性化學實體的藥品，才可實行單獨定價;第三，參考價格的調整必須按照固定的時間間隔進行，以鼓勵制藥企業在平穩預期下提高效率，降低成本。

(二)減少利益相關者規避藥價控制的可能性

1.擴大藥價控制范圍

按處方藥和非處方藥重新設定政府控制范圍，即政府只控制處方藥的價格，而且要將全部處方藥都納入醫療保險藥品目錄進行政府定價。做出這樣調整的理由主要有兩點，其一是非處方藥可由消費者直接從藥店購買，而價格競爭是藥店行業的一個重要特征，故政府沒必要控制非處方藥價格;其二是處方藥的全部而非部分控制，可以有效抑制企業轉產不在控制范圍之內的藥品的規避行為。

2.加強新藥審批與商品名注冊管理

盡管在實施參考定價治理方式下，制藥企業的新藥申請和特定商品名注冊的積極性不會像現在這樣強烈，但仍需加強新藥審批和商品名注冊管理，如縮小新藥范圍，嚴格新藥審批程序，明確規定以企業名稱或某一固定名稱作為同一藥廠所有藥品的商品名(但對諸如真正新化學實體等一類新藥，可允許額外注冊特定的商品名)。此外，為避免地方政府對新藥審批、藥品生產的干預，可考慮對省級藥監局實行中央垂直管理。

(三)完善集中招標采購制度

集中招標采購制度的完善主要從兩個方面進行:一是招標主體，建議由醫療保險機構(包括商業保險公司)作為招標發起人，選聘醫生和藥劑師等相關專家組成招標機構，負責招標事宜;二是中標價作為醫院最高零售價格，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規定以中標價作為醫院藥品的最高零售價。在此價格水平之下，醫院可自主確定零售價。實際的藥品采購價由醫院與藥品供應商自主談判確定，政府不做干預，批零差價收益歸醫院所有。

(四)確定合理的藥品定價方法

隨著中國全民醫療保險制度建設的推進，建議政府價格主管部門在對藥品定價過程中，使用類似藥效比較方式計算新藥價格，然后結合新藥的創新性、有用性和市場性等因素進行加價調整。這一定價方法既避免了藥品價格虛高，同時也鼓勵藥品創新。

六、結論

通過對中國藥品價格治理背景的介紹，并對政府藥價管制的動因、模式及效果的分析，本文得出以下三個結論:

(1)在當前醫療體制下，不規范的藥品市場具有一個反常特點，即定價越高的藥品，需求量就越大。因此，與發達國家不同，中國藥品價格管制的主要目的是抑制藥品零售價與出廠價之間的不合理利潤，而不是控制由于第三方付費所引起的藥品的過度消費。這意味著這樣一些腐敗行為是推高藥價的主要力量，例如，醫生的不道德處方行為——甚至在有低價替代藥的情況下醫生也要選擇使用藥價虛高的藥品;制藥企業的不道德定價策略行為——賄賂價格管理機構的官員或者向他們提交虛假的生產成本信息;以及醫院縱容醫生不道德處方和醫院本身的不道德的藥品采購行為——采購藥品時盡可能的購進高價藥而不是那些低價替代藥品等。毫無疑問，在這樣一個市場，通過自由市場來決定藥價的政策是不可行的。

(2)日本和韓國的不同管理經驗表明，醫藥合業既不是藥價管制失靈的充分條件，也不是藥價管理成功的必要條件。除了政府官員的腐敗行為以外，導致現行藥價治理模式失靈的直接原因是，它既不能為醫生提供使用廉價藥的激勵，也不能有效抑制利益相關者規避政府管制。

(3)改革現行的管理手段，采用參考定價固定補償方法。這種新的治理模式可以通過合并參考定價與日本的管理模式的方式建立起來，這無疑是走出當前藥價治理困境一個更為現實的選擇。

［1］陳文玲.藥品價格居高不下原因何在:對藥品價格問題的調查研究與思考(上、中、下)［J］.價格理論與實踐，2005，(1，2，3):15-17，28-29，19-21.

［2］溫曉帆.淺析藥品價格存在的問題及對策［J］.價格理論與實踐，2007，(6):40-41.

［3］周學榮.我國藥品價格虛高及政府管制研究［J］.中國行政管理，2008，(4):21-24.

［4］唐要家，呂忠祿.藥價虛高與縱向激勵扭曲［J］.價格月刊，2009，(9):23-25.

［5］龔秀全.破解藥價虛高的根本措施研究［J］.華東理工大學學報社會科學版，2010，(2):111-116.

［6］朱恒鵬.醫療體制弊端與藥品定價扭曲［J］.中國社會科學，2007，(4):89-103.

［7］朱恒鵬.國內藥品批發行業為何沒能實現適度集中［J］. 經濟社會體制比較，2009，(6):76-83.

［8］顧昕.公立醫院藥價虛高沖擊醫療保險體系［J］.中國醫療保險，2010，(9):30-33.

［9］劉華.對藥品價格虛高問題的分析與思考［J］.中國衛生資源，2006，(4):151-152.

［10］耀文.誰撐起了虛高的藥價［J］.首都醫藥，2006，(6):5-6.

［11］謝丹.藥品限價令遭遇尷尬［J］.南風窗，2002，(4):42-43.

［12］［美］W.吉帕· 維斯庫斯，約翰 M.弗農，小約瑟夫E.哈林頓.反壟斷與管制經濟學［M］.北京:機械工業出版社，2004:172-174.

［13］［美］舍曼·富蘭德，艾倫·C·古德曼，邁倫·斯坦諾.衛生經濟學(第五版)［M］.北京:中國人民大學出版社，2010:256-257.

［14］王紹光.政策導向、汲取能力與衛生公平［J］.中國社會科學，2005，(6):107-109.

［15］T G McGuire.Physician Agency［A］.A J Culyer，J P Newhouse(eds.).Handbook of Health Economics，vol.1［M］.Amserdam:Elsevier，2000.461-536.

［16］朱曉法.探析藥價虛高的根源及其治理對策［J］.價格理論與實踐，2005，(7):18-19.

［17］OECD Health Policy Studies.Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market［OL］.www.oecd.org/health，2008.32-37.

［18］梁雪峰.藥價虛高治理困境及其出路［J］.價格理論與實踐.2006，(2):38-40.

［19］章劍鋒.中國藥價真相調查［J］.財經文摘.2006，(11):19-20.

［20］Patricia M Danzon，Jonathan D Ketcham.Reference Pricing of Pharmaceuticals for Medicare:Evidence From Germany，The Netherlands and New Zealand ［R］.NBER Working Paper Series 10007，2003.