甲狀腺手術合并頸椎病病人的體位護理1）

王 婷，凌曉紅

甲狀腺手術是普外科常見的手術方式，許多病人由于對體位的不適應，易并發甲狀腺手術體位綜合征，表現為術中不適、煩躁不安，甚至呼吸困難，術后出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。而合并頸椎病病人，在術前就有神經根受壓癥狀：上肢放射痛、手麻木、手力弱、頸部僵直、活動受限、頸部肌肉痙攣、受累節段棘突壓痛，感覺及肌力減退。如果是椎動脈型和交感神經型臨床表現為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區疼痛等一

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月—2011年10月50例甲狀腺系列交感神經癥狀，X線片有失穩或退變。術后往往會有更嚴重的甲狀腺手術體位綜合征發生，而以惡心嘔吐最明顯。我科于2010年7月—2011年10月對甲狀腺手術合并頸椎病病人術前進行體位適應訓練、術中適時進行體位變換，取得滿意效果。現報告如下。手術合并頸椎病病人，隨機分為兩組，實驗組25例，男13例，女12例，年齡（37.14±14.51）歲；對照組25例，男16例，女9例，年齡（36.71±14.20）歲。所有病人均在全身麻醉下施行手術，手術平均時間：實驗組56.78min±8.51min，對照組61.23min±2.33min。兩組性別、年齡、手術時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體位干預 對照組術前給予常規護理，術中按照傳統體位擺放；實驗組術前3d進行體位適應訓練，術中給予體位改良。

1.2.1.1 心理護理 合并頸椎病的病人，已經深受頸椎病的折磨，所以大多數病人對甲狀腺手術體位有所了解。術前心理更緊張、焦慮，害怕術后頸椎病癥狀加重。針對這種情況，我們會將手術的方式、方法詳細地介紹給病人，并且講解術前進行體位訓練的重要性，指導病人正確地進行體位訓練，并且解釋術中使用全身麻醉，在手術時是沒有任何痛苦和感覺的，減少病人對手術疼痛的顧慮。

1.2.1.2 術前體位適應性訓練 在病人飯后2h后指導病人仰臥，腰部墊枕，用厚薄適宜的枕頭墊起肩背部，頸后墊以圓柱形海綿墊，使頸部呈過伸位，充分暴露頸前部，訓練時間應根據病人耐受性而定，由短至長，循序漸進，直至能持續1h左右。訓練后適當平臥，給予頸部按摩治療或頸部理療，減輕頸部不適。如果出現眩暈、惡心、嘔吐等神經壓迫癥狀，應及時終止體位訓練。

1.2.1.3 術中體位變換 手術體位一般為仰臥位，用凝膠墊墊于肩部，高度略超過背板上緣，手術床置頭高腳低位15°～20°。為了防止病人下滑，減少背部的剪切力，在臀部下緣墊一軟枕。頸部放凝膠墊，減少頸部空隙。放下頭板，使頭后仰能充分暴露手術野為佳，用頭部固定架固定病人頭部；在等待標本冰凍切片以及關閉切口的手術最后階段把頭板放平，使頭與肩同一水平位，不需要抽掉體位墊，可減少術野移位及切口污染，同時將手術床搖平，減小自身重力所造成的皮膚與手術床的剪切力。在全身麻醉誘導前1min靜脈給予地塞米松10mg，其余時間均采用上述體位。

1.2.2 觀察指標 術后頭部或頸根持續性疼痛超過5h即為頭痛；嘔出胃內容物1次或1次以上即為嘔吐。頸部壓痛術前及術后分別使用視覺模擬疼痛評估表進行評估，術后連續觀察48h，并記錄發生次數。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組手術體位綜合征發生率比較 例（%）

3 討論

Tominaga等［1］認為，甲狀腺手術過程中的垂頭仰臥體位影響病人腦部的血液供應，是導致術后發生惡心嘔吐的一個可能因素。惡心嘔吐嚴重地干擾了甲狀腺手術后的康復進程，輕者頸部創面被嘔吐物污染后增加感染機會，造成創面出血，影響傷口愈合，重者則可發生酸性胃液誤吸，頸部手術部位出血，嚴重時可危及生命。由于甲狀腺手術對體位要求特別嚴格，致使絕大多數病人在術中感覺不適，無法忍耐手術體位，出現煩躁不安、呼吸困難等，影響手術順利進行［2］。甲狀腺常規體位術后產生頭痛、頭暈、惡心、嘔吐可能與下列因素有關［3］。①壓迫頸脊神經根：頭頸部皮膚的感覺，除了三叉神經的支配區外，其余均由頸叢神經支配，頸1～頸4脊神經組成頸叢，其皮支發出耳大神經、枕小神經、頸皮神經和鎖骨上神經；其肌支發出頸神經降支和膈神經。在頭頸部極度后仰的情況下，使椎間孔周圍韌帶變形、內突而壓迫頸神經根，由于頸2～頸7棘突由短到長，關節后仰的活動度由大到小，使上頸段脊神經根受壓迫較下段明顯，由此引起壓迫耳大神經、枕小神經為主的頭頸部疼痛及壓迫膈神經引起的惡心、嘔吐。②壓迫椎動脈：頭頸部過度后仰時，使穿過頸6～頸7橫突孔的椎動脈扭曲、受壓迫，并可能發生痙攣而使血流受阻，腦組織處于缺血狀態，表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。③頸椎周圍組織疲勞損傷：在頸部極度后仰情況下，椎前肌肉和韌帶處于過伸狀態，椎后肌肉和聲帶處于受擠壓狀態，使肌肉和聲帶缺血、疲勞而損傷，術中、術后引起頭頸部疼痛。術前做好心理護理，防止病人產生過度的緊張和焦慮，減少術前緊張性頭痛的發生。并且手術室與病房合作，在術前制定對頸椎病人切實可行的體位訓練方案。地塞米松對化療病人是一種有效的抗嘔吐藥［4］，也能降低全身麻醉術后惡心嘔吐的發生率［5］，我們根據這個特性，對合并頸椎病的病人在麻醉誘導期給予地塞米松，做到藥物預防。改良體位可以減少垂頭仰臥位的時間、減少椎動脈的壓迫時間、減少頸椎周圍組織疲勞程度。在術中非常方便地更換體位，不需要抽取體位墊，減少術野移位及切口感染的機會。同時將手術床搖平，減少病人自身重力所造成的皮膚與手術床的剪切力，明顯減少術后頭痛、嘔吐、頭頸部疼痛的發生。在臀部下緣放置一軟墊，既可以減少病人下滑程度，又可以減少病人自身體重對手術床造成的皮膚剪切力。將手術凝膠墊墊于病人頸部，可減少頸部空隙，凝膠墊柔軟并且富于彈性，可以方便地隨時調節高低，非常有利于頸椎病人的頸椎保護。

總之，對甲狀腺手術合并頸椎病病人術中體位進行干預，可有效地預防或減輕病人手術后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等不適，增加病人舒適度。

［1］Tominaga K，Nakahara O.The twenty－degree reverse－trendelenburg position decreases the incidence and severity of postoperative nausea and vomiting after thyroid surgery［J］.Anesthesta＆ Analgesia，2006，103（5）：1260－1263.

［2］鄧炳蘭.手術體位變化影響生命體征的原因分析及對策［J］.中國實用護理雜志，2005，21（5B）：77.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第5版.北京：人民出版社，1990：2477－2499.

［4］Apro MS，Alber DS.Dexamethasone as an anti－emetic in patients treated with cisplatin［J］.New Engl Medi，1981，305：520.

［5］Italian Group for Anti－emetic Research.Ondansetron versus metoclopramide，both combined with dexamethasone，in the prevention of cisplatin－induced delayed emesis［J］.J Clin Oncology，1997，15：124.