腦梗死鼻飼病人院外延續護理的可行性探討

凌彩堅

延續護理是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、家庭訪視等方式，在護士和病人乃至家庭成員間建立有目的的互動，以促進和維護病人的健康，是一種從醫院走向社會且可以節省人力資源的延伸訪視形式。腦梗死病人發病時由于神經肌肉損傷、意識不清等原因出現吞咽反射遲鈍或喪失、吞咽障礙而不能自行正常進食，實施經鼻胃管的腸內營養支持治療是促進康復的重要措施。腦梗死病人病程相對較長，康復慢，由于經濟、社會、家庭等原因，經過一段時間的住院治療病情穩定后病人多選擇回家休養。為了保證腦梗死帶胃管出院病人鼻飼飲食的持續、有效進行，我院實施院外延續護理，取得良好效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2011年6月年在我院住院治療并應用胃管進行鼻飼飲食的腦梗死重癥病人60例作為觀察對象。入選標準：醫生根據臨床和CT診斷證實符合衛生部制定的中國腦血管病防治指南的診斷標準［1］，不能經口進食需采用留置胃管方法進行腸內營養者。排除標準：原有消化系統疾病；應用胃腸藥物；家屬拒絕參加。將符合條件的60例病人分為觀察組和對照組。觀察組30例為病情穩定后帶留置胃管出院者，其中男17例，女13例；年齡（64.0±7.2）歲；輕度意識障礙17例，重度13例；輕度癱瘓13例，中度14例，重度3例。對照組30例為留置胃管在院內住院治療者，男15例，女15例；年齡（65.0±6.8）歲；輕度意識障礙16例，重度14例；輕度癱瘓15例，中度13例，重度2例。兩組病人均采用硅膠鼻胃管，鼻飼飲食置管時間4周以上。兩組病人在性別、年齡、意識障礙、肢體癱瘓程度等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組在院內住院治療，實施院內常規護理。觀察組病情穩定后帶留置的胃管出院回歸家庭，實施院外延續護理：由神經內科、病人服務中心各1名資深護理人員組成院外延續護理小組，在護理部的領導下通過出院前培訓、出院后訪視和／或將病人介紹給當地社區（鄉鎮衛生院）實施出院病人的院外延續護理。

1.2.1.1 出院前理論教育和技能培訓 出院前1d由科室小組成員對病人的家庭照顧者做好理論教育和技能培訓，包括疾病知識宣教、胃管護理方法和觀察要點、鼻飼液的配制與選擇以及鼻飼方法、胃管固定、口腔清潔方法等。出院前評估家庭照顧者的理論及技能掌握情況和病人胃管情況，必要時給予重置胃管，確定家庭照顧者掌握相應理論及技能，病人胃管無異常后送病人出院［2］。

1.2.1.2 出院后訪視 ①電話隨訪：出院后當晚、第7天、第14天、第21天、第30天定時進行電話隨訪，并根據隨訪結果進行不定期隨訪。第1次隨訪由病人所在科室的小組成員負責，以后由病人服務中心成員負責，應全面詢問了解病人的病情和鼻飼情況，根據得到的信息給予相應的護理指導和意見。②家庭訪視：當電話隨訪出現特殊情況，如病人病情異常、胃管堵塞、意外脫管、頻繁誤吸或食物反流以及消化道癥狀經處理未消除等，則由病人服務中心成員前往病人住處進行訪視處理［2，3］。

1.2.1.3 將病人介紹給當地社區醫療機構（鄉鎮衛生院） 向社區醫療機構提供病人信息并由護理小組成員對他們進行相關指導，當病人出現異常情況，電話和家庭訪視無法實現時，由社區醫療機構衛生人員協助解決。

1.2.2 觀察指標及判斷依據 統計兩組病人在留置胃管4周內并發癥的發生率，將留置胃管并發癥嘔吐／反流、腹脹／腹瀉、便秘、鼻咽黏膜損傷、堵塞、脫出／移位、誤吸、肺部感染作為觀察項目進行列表，每位病人1份；對照組由院外延續護理小組中神經內科護理成員負責，每天觀察并記錄。觀察組由病人服務中心護理成員或社區醫療機構衛生人員承擔，對電話隨訪或家庭訪視過程中了解到的信息進行判斷記錄。腹瀉：每日解稀便或水樣便3次以上。便秘：超過7d無自主大便。鼻咽黏膜損傷：鼻咽黏膜充血、水腫、糜爛等。堵塞：胃管置入深度無改變但不能進行胃內容物回抽及食物注入。脫出或移位：胃管脫出體外或置入深度縮短。誤吸：由于病人嘔吐或劇烈咳嗽后出現憋喘、呼吸增快、口唇發紺等。肺部感染：病人嘔吐、反流、誤吸后出現膿性痰、體溫增高說明有肺部感染［4］。

1.2.3 統計學方法 運用SPSS10.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人4周內并發癥發生情況例

3 討論

3.1 家庭照顧者培訓和教育使院外延續護理得到保障 隨著醫學的發展，絕大多數腦卒中病人因救治及時而存活，他們在病情穩定后回到社區仍需連續治療、康復和護理。意識障礙、吞咽障礙者均需留置胃管進行營養治療，部分病人甚至需終身留置胃管。家庭是腦卒中病人主要的康復場所，如果病人及家屬缺乏康復護理知識和技能，可能會使已取得的療效減退甚至嚴重影響病人的生活質量［5］。通過院外延續護理小組成員對腦梗死出院病人的家庭照顧者進行疾病知識、胃管護理方法和觀察要點、鼻飼液配制與選擇以及鼻飼方法、胃管固定、口腔清潔方法等出院前的理論教育和技能培訓，使病人家庭照顧者掌握了相應的理論和技能，為實施院外延續護理提供了保障。

3.2 回訪服務延續了院內的專業護理 回訪服務的優點在于可以實地考察，避免盲目性，因地制宜實施互動教育和指導，現場發現問題、處理問題［3］。通過定期與不定期電話隨訪，可以有效地了解病人在家庭中鼻飼飲食的基本狀況，適時地給予解說和專業性的指導、建議。而當電話隨訪中得知出現特殊情況，如胃管堵塞、意外脫管、頻繁誤吸或食物反流以及消化道癥狀經處理未消除等，則由小組成員前往病人住處進行上門訪視現場處理，加強了護患間的有效溝通，較好地延續了醫院內的專業護理。

3.3 社區衛生服務使醫院的護理服務得到了延伸［6］當前，社區醫療服務正在快速發展，這對緩解大醫院人滿為患、超負荷運轉的局面有不可估量的意義。把出院后仍需護理照顧的病人轉交給社區醫療機構，擴大了醫院的服務半徑，拓寬了醫院的服務領域，最大限度地保障了慢性病、長期臥床、行動不便、術后恢復期病人的院外醫療需要，從而使醫院的護理服務得到了延伸。

鼻飼可出現不同程度的消化道、代謝性、機械性和感染性等并發癥，并以老年腦卒中病人發生率高［4，7，8］。對照組病人鼻飼并發癥發生率與觀察組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。證實實施院外延續護理可產生與院內護理等同效果，具有可行性，可使意識障礙、吞咽障礙的老年腦梗死病人的院外腸內營養支持得到保障。

［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南［J］.中風與神經疾病雜志，2005，22（5）：388－393.

［2］趙紅梅，張麗，楊萍.構建腦卒中攜帶胃管出院病人延續護理模式的設想［J］.護理管理雜志，2009，9（10）：59－60.

［3］凌彩堅.我院病人服務中心的建立與實施效果［J］.護理管理雜志，2009，9（10）：57－58.

［4］曹建芬，胡波.老年腦梗死吞咽障礙病人鼻飼飲食并發癥的預防及護理［J］.護理學雜志，2009，24（5）：44－45.

［5］黃春香，孫繼紅，彭愛華，等.以家庭為單位自我管理模式對腦卒中患者康復效果的影響［J］.中國護理管理，2011，11（3）：36－39.

［6］曾立云，彭瑛.大型綜合醫院在社區醫療服務中的作用探討［J］.中國現代醫學雜志，2008，16：2427－2428.

［7］趙晉瑞，劉成象.應用循證護理預防常規留置胃管鼻飼液反流及誤吸［J］.護理研究，2008，22（6A）：1466－1468.

［8］韓萍，楊慧清，殷曉明.護理干預在預防老年腦卒中病人鼻飼并發癥中的作用［J］.護理研究，2010，24（4B）：1081－1082.