老年高血壓患者術中靶控輸注依托咪酯與丙泊酚的臨床觀察

盧麗雅

老年高血壓患者由于大動脈發生退行性改變、動脈血管順應性及彈性降低，自主神經系統的自我調控功能減退，麻醉手術應激可引起血流動力學的急劇波動，更易發生心腦血管危險事件。如何更好地維持麻醉期間的血流動力學穩定，對老年高血壓患者尤其重要。目前對老年高血壓患者行靶控輸注(target control infusion，TCI) 依托咪酯全麻誘導和維持的報道不多，本文擬采用依托咪酯乳劑聯合復合瑞芬太尼與丙泊酚聯合復合瑞芬太尼對血流動力學的影響及術畢蘇醒進行比較，旨在尋求一種安全、合理的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年7—12 月在我院擬行腹腔鏡手術合并原發性高血壓病老年患者60 例，其中男36 例，女24 例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡65 ～77 歲，體質量指數18 ～25 kg/m2，將以上患者隨機分為兩組，即E 組(依托咪酯組) ，P 組(丙泊酚組) ，每組30 例。排除標準： 糖尿病、冠心病、中樞神經系統疾病、肝腎功能障礙、腎上腺皮質功能異常、長期服用阿片或安定類藥物者。

1.2 麻醉方法和監測方法 所有患者術前均口服降壓藥，降壓藥服用至手術當日早晨。術前1d 血壓控制在收縮壓(SBP)＜160mmHg (1mmHg = 0.133 kPa) ，舒 張 壓 (DBP) ＜95mmHg。麻醉誘導均給予咪達唑侖0.03mg/kg 后采用TCI 系統。E 組輸注依托咪酯(商品名： 宜妥利，德國貝朗醫療有限公司生產) ，采用Adren 模式，血漿靶濃度從0.4μg/ml 開始；P 組輸注丙泊酚(商品名： 德普利麻，阿斯利康公司生產) ，采用Marsh 模式，血漿靶濃度從1.0μg/ml 開始，逐漸增加依托咪酯和丙泊酚血漿靶濃度，兩組均在患者意識消失后予瑞芬太尼血漿靶濃度6ng/ml、順式阿曲庫銨0.2mg/kg 靜脈注射，待患者腦電雙頻指數(BIS) 值在40 ～60，肌松滿意時行氣管插管，連接麻醉呼吸機。監測項目包括SBP、DBP、HR、血氧分壓(SpO2) 、呼氣末二氧化碳(PETCO2) 、BIS。手術中E 組給予TCI 依托咪酯和瑞芬太尼維持麻醉，P 組予TCI 丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。手術中根據BIS 值調節依托咪酯和丙泊酚的血漿靶濃度，維持BIS 值在40 ～60。手術中根據需要調整瑞芬太尼的血漿靶濃度，必要時可給予靜脈滴注血管活性藥物以維持血流動力學穩定： SBP 高于基礎值20%給予烏拉地爾，低于基礎值20%則給予麻黃素； HR 高于100 次/min 給予艾司洛爾，低于55 次/min 給予阿托品。手術中均根據需要追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg，手術結束前10min 停用丙泊酚或依托咪酯，結束前3min 停用瑞芬太尼，并靜脈予舒芬太尼0.1μg/kg。手術結束后符合拔管條件時拔除氣管導管。

1.3 觀測與記錄 (1) 記錄麻醉前 (T0) 、插管前lmin(T1) 、插管后2min (T2) 、置入腹腔鏡后3min (T3) 、手術探查后3min (T4) 、拔管后3min (T5) 等6 個時點SBP、DBP和HR。(2) 記錄手術時間、停用麻醉藥后到患者睜眼的時間，停用麻醉藥后到拔除氣管導管的拔管時間及定向力恢復時間； (3) 記錄肌陣攣樣活動、插管反應(插管開始至插管后2min 內SBP 高于基礎值的30%或HR ＞100 次/min) 等不良反應及血管活性藥物使用情況。(4) 手術后隨訪手術中知曉以及麻醉滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統計學處理，計量資料用(±s) 表示。組間各時點血流動力學比較采用單個重復測量因素方差分析，組內比較采用t 檢驗； 計數資料比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡、身高、體質量、術前服用降壓藥種類、手術時間、手術類型、手術中瑞芬太尼用量均無統計學差異(P ＞0.05) 。

2.2 血流動力學變化 T0 時兩組SBP、DBP、HR 差異無統計學意義(P ＞0.05) 。T1 時兩組患者SBP、DBP、HR 與T0比較，差異均有統計學意義(P ＜0.01) ； 且P 組SBP、DBP、HR 與E 組比較，差異均有統計學意義 (P ＜0.05 或P ＜0.01) 。T2 與T4 時兩組SBP、DBP、HR 與T0 比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05) 。T3 時P 組患者HR 與T0 比較，差異有統計學意義(P ＜0.01) ，但E 組與T0 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05) 。T5 兩組患者SBP、DBP、HR 與T0 比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05) ，組間比較差異無統計學意義(P ＞0.05，見表1) 。

2.3 兩組手術畢蘇醒指標比較 兩組手術畢E 組睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間比較，差異有統計學意義(P ＞0.05，見表2) 。

2.4 合并用藥情況 E 組和P 組麻黃堿使用率分別為13.3%和40%； 阿托品使用率分別為6.7%和30%。E 組麻黃堿及阿托品與P 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05) 。E 組和P組烏拉地爾使用率均為10%； 艾司洛爾使用率分別為6.7%和3.3%，組間比較均無統計學差異(P ＞0.05) 。

2.5 不良反應 E 組和P 組誘導時肌陣攣樣活動發生率分別為0%和6.7%； 插管反應發生率分別為10%和6.7%，差異均無統計學意義(P ＞0.05) 。

表1 兩組患者SBP、DBP 及HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate between two groups

表1 兩組患者SBP、DBP 及HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate between two groups

注： 與T0 比較，* P ＜0.05，△P ＜0.01； 組間對應值相比，# P ＜0.05，▲P ＜0.01

指標 組別 例數T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP (mmHg) E 組 30 140.09 ±12.84 131.72 ±11.26△ 141.27 ±10.84 143.71 ±13.05 137.67 ±13.13 151.66 ±13.58△P 組 30 141.67 ±13.61 107.58 ±12.75△▲ 135.57 ±10.15 139.64 ±12.42 142.13 ±12.77 150.78 ±15.89*DBP (mmHg) E 組 30 81.91 ±8.61 75.36 ±9.08△ 79.84 ±8.55 85.45 ±9.79 83.67 ±9.46 86.83 ±10.15*P 組 30 80.39 ±8.26 68.95 ±8.82△▲ 77.44 ±8.61 84.37 ±9.36 85.99 ±8.75 85.47 ±9.27*HR (次/min) E 組 30 77.60 ±10.90 70.21 ±8.66△ 74.55 ±11.39 73.57 ±10.69 81.54 ±10.23 85.14 ±9.83*P 組 30 78.43 ±11.81 65.73 ±8.23△# 73.78 ±10.91 68.15 ±10.83△ 83.41 ±12.65 85.87 ±10.65*

表2 兩組患者術畢蘇醒指標比較(±s，h)Table 2 Comparison of recovery time index between two groups

表2 兩組患者術畢蘇醒指標比較(±s，h)Table 2 Comparison of recovery time index between two groups

組別 例數 睜眼時間 拔管時間 定向力恢復時間E 組30 19.07 ±6.21 20.94 ±6.68 34.48 ±8.58 P 組30 15.81 ±5.79 17.21 ±6.91 29.17 ±9.44

3 討論

老年高血壓患者因全身小動脈粥樣硬化，血管自身調節功能減退，對應激反應較敏感，儲備功能差，手術中易出現由應激引發的嚴重并發癥。因此，維持血流動力學穩定，保護心、腦、腎等重要臟器的血液灌注，對老年高血壓患者非常重要。

依托咪酯乳劑與丙泊酚同為起效快、效能恒定、蘇醒時間短、連續輸注無明顯蓄積的靜脈麻醉藥，已廣泛應用于麻醉誘導和麻醉維持。丙泊酚有擴張外周血管，抑制血管運動中樞和阻斷交感神經末梢釋放去甲腎上腺素等效應［1］； 且丙泊酚對心血管系統有一定抑制作用［2］。對于血流動力學不穩定的老年高血壓患者來說，用藥過程中更容易出現血壓下降、心率減慢等心血管抑制作用［3］。依托咪酯對心血管功能的影響很小，對冠狀血管有輕度擴張作用，增加心肌氧供。研究認為，依托咪酯麻醉時血流動力學較穩定，與其對交感神經系統和對壓力感受器的功能影響輕微有關［4］。

本研究結果顯示，在麻醉誘導及維持期間，依托咪酯組患者血流動力學均較丙泊酚組平穩，且麻黃堿及阿托品使用率明顯低于丙泊酚組。說明依托咪酯與丙泊酚比較，用于血流動力學不穩定的老年高血壓患者是相對安全的，這與余奇勁等［5］的研究結果基本一致。

盡管依托咪酯有抑制腎上腺皮質功能的缺點，但是近年來多數的研究表明這一作用是可被糾正。通常患者的皮質功能異常均在正常范圍內，并可在手術后第2 天恢復［6－8］，故不影響患者的實質性腎上腺皮質功能。林高翔等［6］研究發現，連續輸注依托咪酯及丙泊酚均對患者圍術期腎上腺皮質功能有不同程度的抑制作用，但兩組無明顯差異，各時點血皮質醇含量均在正常范圍，術后24h 血皮質醇含量均可恢復至術前水平。因此認為，雖然依托咪酯在應激反應初期可能對患者產生不利影響，但同時依托咪酯又減輕了應激狀態下過量皮質醇可能對機體造成的不良影響。而且與丙泊酚比較，依托咪酯表現出更好的血流動力學穩定性。劉驥等［7］比較依托咪酯與丙泊酚維持麻醉的效果，得出相似的結果，認為依托咪酯可安全用于無腎上腺皮質功能低下的患者的全身靜脈麻醉。

目前，利用TCI 技術進行依托咪酯維持麻醉的報道較少，蔣奕紅等［9］的研究顯示，應用依托咪酯TCI 的方法麻醉，圍術期患者血流動力學更穩定，故能達到并維持理想的麻醉深度，從而更好地調控氣管插管、切皮時的應激反應，且未發現明顯不良反應。李海紅等［10］的研究也證實TCI 依托咪酯，使靜脈麻醉更個體化、準確化，手術畢清醒迅速，可控性更好。

綜上所述，依托咪酯維持麻醉，其血流動力學穩定性優于丙泊酚，更適合老年高血壓患者。但依托咪酯術畢蘇醒時間延長，建議臨床應用時，應根據患者的具體情況合理選用。

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3 陳潔梅. 依托咪酯和丙泊酚全麻誘導插管對老年高血壓患者循環系統的影響［J］. 中國血液流變學雜志，2009，19 (3) ： 410－411.

4 曾因明，鄧小明，劉進，等. 依托咪酯臨床應用指導意見［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29 (4) ： 382－385.

5 余奇勁，陳志娥，蔡忠香，等. 瑞芬太尼、依托咪酯全憑靜脈麻醉在高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除手術中的應用［J］. 實用醫學雜志，2009，25 (21) ： 3673－3675.

6 林高翔，蔣奕紅，王華，等. 靶控輸注依托咪酯對圍術期腎上腺皮質功能的影響［J］. 醫學研究雜志，2008，37 (12) ： 38－41.

7 劉驥，李金寶，鄧小明. 靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究［J］. 臨床麻醉學雜志，2009，25 (5) ： 389－391.

8 李軍祥，宋華勇，羅娟，等. 依托咪酯持續輸注用于全身麻醉誘導和維持的臨床觀察［J］. 華西醫學，2009，24 (10) ： 2543－2546.

9 蔣奕紅，林高翔，石青峰，等. 靶控輸注在臨床麻醉中的應用［J］. 華夏醫學，2007，20 (6) ： 1182－1184.

10 李海紅，陳鴻，潘寧玲，等. 輻射分析法研究麻醉誘導時依托咪酯、咪達唑侖的相互作用［J］. 華北國防醫藥，2005，17 (7) ：307－309.