子宮頸上皮內瘤變LEEP術后切緣陽性的處理及預后探討

洪 艷

萬年縣婦幼保健院婦產科，江西萬年 335500

宮頸環形電切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是治療子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和早期宮頸浸潤癌的常用手術方式，有統計表明[1]國內LEEP 后切緣陽性的發生率為4.51%~23.4%，而切緣陽性者仍有60%~82%有殘存病灶，因此對于CIN的LEEP術后切緣陽性者的補充治療，對于患者預后的改善有著重要的意義。本文觀察分析了我院近年來CIN行LEEP術后切緣陽性的幾率、處理方法及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2 010年1月—2 011年6月收治的CI N行LEEP術治療患者300例為研究對象，年齡26~63歲，平均年齡（37.9±10.1）歲，其中絕經前213例，絕經后87例。CIN I級149例，CIN II級65例，CIN III級86例。

1.2 手術方法

患者取膀胱截石位，常規消毒手術視野，充分暴露宮頸后，用碘液標記移行范圍，選用不同型號的電刀，距碘著色區外緣0.5 cm處進刀，從左到右或從上到下緩慢均勻地連續移動電刀，直至對側病灶邊緣0.5 cm出刀，將包括全部病變組織的移行區組織一次性全部切下，錐底寬 2.5~5 cm，錐體深 2.0~2.5 cm，單、雙線標記LEEP標本內、外切緣，送本院病理科行組織病理學檢查。LEEP切除的宮頸標本均連續切片后HE染色，由兩位病理科醫師診斷，以切緣殘存有 CINⅠ級以上病變為切緣陽性，切緣無CIN殘存為切緣陰性[2]。

1.3 LEEP術后切緣陽性處理方法

數字法隨機將CIN行LEEP術后切緣陽性患者分為兩組，治療組及隨診組，其中治療組根據患者的具體情況給予積極手術治療處理，包括全子宮切除術、擴大全子宮切除+盆腔淋巴結清掃等方法，隨診組患者密切觀察患者情況，行相關內科處理，不做手術處理。

1.4 觀察指標

觀察對比LEEP術后切緣陽性的發生率及其與患者年齡、病灶累計腺體情況、病灶多發情況、HPV檢測情況的構成比，分析其高危因素，觀察分析治療組和隨診組隨訪12個月的復發率差異。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，資料使用均數±標準差表示，數據采用單因素方差分析以及Logistic回歸分析進行檢測，其中P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切緣陽性率

本組患者LEEP術后共發現切緣陽性患者38例（12.7%）。切緣陽性相關因素構成比比較見表1，由此可見絕經后切緣陽性率高于絕經前，病灶累計腺體切緣陽性率高于未累計腺體者，多發病灶切緣陽性率高于單發病灶者，HPV陽性切緣陽性率高于陰性者，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 切緣陽性相關因素構成比比較[n（%）]

2.2 復發率

38例切緣陽性患者隨機分為兩組，治療組20例，隨診組18例，隨訪12個月，治療組發現CIN存在者1例，復發率2.5%，對照組發現CIN存在3例，復發率16.7%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=25.851，P<0.01）。

3 討論

宮頸環形電切術錐切的切緣狀態是一個重要的預后因素，多數學者認為切緣陽性患者應進一步處理。宮頸環形電切術后可出現CIN 病變殘留、持續存在或進展為宮頸浸潤癌，因此宮頸環形電切術后切緣狀況和隨訪均受到重視。宮頸環形電切術后切緣陽性相關因素方面，盧紅鮮等[3]研究發現，絕經后患者的切緣陽性率為21.54%，顯著高于絕經前患者(13.38%)，絕經是切緣陽性的高危因素，危險度為 1.86。Fallani等[4]進行的一項前瞻性研究對錐切術前及術后3個月、6個月查 HPV，隨訪24個月以上，單因素分析表明切緣陽性和 HR-HPV術后持續感染是CIN病變復發的危險因素，而多因素分析則表明僅HR-HPV術后持續感染是預測病變復發的危險因素。本組研究表明，絕經后、病灶累計腺體、多發病灶及HPV陽性均為LEEP術切緣陽性的高危因素。對錐切切緣陽性者如何處理目前也存爭議，有學者認為[5]LEEP術后切緣陽性者應及時行CKC以進一步切除病灶及排除浸潤癌。另有學者提出對切緣陽性的CIN患者均施行子宮切除術，但可能至少50%有治療過度的問題，有作者認為[6]要防止治療過度，應定期嚴密進行宮頸刮片和陰道鏡檢。筆者認為對于選擇進一步治療的患者，重復切除時應權衡手術并發癥的危險與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次宮頸切除術的病例可采用子宮全切術。我們采用對比觀察的方法比較了補充治療與不進行處理的患者1年復發率進行比較，補充治療患者復發率明顯低于不處理者，由此可見及早的對LEEP術后切緣陽性患者進行補充治療，能夠明顯降低患者的CIN存在和復發率。綜上所述，本文通過觀察分析我院近年來CIN行LEEP術后切緣陽性的幾率、處理方法及預后情況可見，LEEP術后切緣陽性的高危因素包括絕經后、病灶累計腺體、多發病灶及HPV陽性，及早的對切緣陽性患者進行適當的補充治療，切除組織范圍足夠，能夠明顯降低患者CIN存在及復發率。

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