新時期醫療衛生單位內部控制存在問題及對策

王長禹

西安急救中心，陜西西安 710018

我國醫療衛生單位業真正的起步于改革開放后，之后大約以每年的20%以上的速度得以飛速的發展。進入21世紀，隨著我國醫療事業的不斷發展，我國醫療衛生單位經營規模越來越大，同時在國家大力倡導降低醫療收費和藥品加價的情況下，我國醫療衛生單位那種單純的依靠收入不斷增加而獲取利潤增加的現狀需要逐步被改變。在這種狀況下，我國醫療衛生單位應眼睛向內，修煉好“內功”，通過內部經營管理措施的完善，建立起一套適合我國醫療衛生單位特征性的內部控制體系，以提高醫療衛生單位業務運營的有效性和協調性，是目前提高醫療衛生單位競爭力的有效途徑。隨著2011年財會便[2011]68號《行政事業單位內部控制規范》（征求意見稿）征求意見稿的出臺，行政事業單位的內部控制將逐步并重視起來。但目前大部分醫療衛生單位對內部控制建設還處于零散的和自發階段，難以形成推動醫療衛生單位發展的內在管理動力，不利于與醫療衛生單位的競爭力的有效提升?；诖耍疚囊葬t療衛生單位為研究對象切入點，對我國醫療衛生單位改進和完善內部控制體系進行了研究，以期具體指導我國醫療衛生單位內部控制的實踐。

1 醫療衛生單位內部控制存在的問題

1.1 在績效果考核方面存在問題

由于醫療衛生單位的運行方式和一般企業不同，其醫療衛生單位運營部門占有較大的資源，形成非制度化獎金，比如藥品提成、各種服務性收費提成，而醫療衛生單位的行政管理和后勤管理部門卻無法享受到這種非制度的獎金，造成了隱性收入的巨大差距，而這種獎金的形成具有非個人努力的主導因素，而是全體醫療衛生單位員工辛勤勞動的成果。目前，醫療衛生單位基于全體員工的獎勵方案還不合理，系數制定還缺乏公平合理性，在績效果考核急需完善。

1.2 財務審批程序不健全

審批程序是內部環境的主要部分，既內部機構設置與權責分配制度。由于過度強化內部控制的審批權的權利分配和程序設置，導致其內部控制效果和效益偏差，往往過于繁雜導致內部控制制度不經濟。例如：醫療衛生單位的現金報銷制度就規定，無論金額大小，都先由報銷人提出報銷申請，然后經過科室審核，甚至還需要其他部門負責人附帶審核，然后將報銷單據交由負責人簽字，再交由財務審核，最后出納付款，這樣一個循環下來，往往一個簡單的報銷申請就要兩到三周，而醫療衛生單位這種小額現金報銷較過，直接影響到了運營的效率和效果。

1.3 預算控制方面存在的問題

醫療衛生單位的預算往往是自上而下編制，而不是進行自下而上編制，其預算其實就是一種指標的分解，往往導致醫療單位預算目標和各科室實際運營相互脫節。比如：醫療單位根據經營業績增長需要來制定各科室的毛收入和毛利潤指標，科室只能根據目標情況進行人為數據的編制，往往以數字為中心，缺乏與各科室的實際情況相結合，導致運營實際效果不佳。

1.4 采購管理方面存在的問題和風險

醫療衛生單位采購管理采用的程序是由個部門提出采購請求，然后交由采購部匯總，經批準后按照貨比三家的原則制定最終的購買方。但由于醫療衛生單位采購商品大多是醫療藥品，價格透明度并不高，同時由于同一療效的藥品可能存在不同的名稱，如果采用貨比三家的原則，容易導致時間和人力資源的浪費。同時，進行招標采購容易造成內外人員勾結，導致采購價格脫離市場價格的現象發生。

1.5 財務收入審計方面存在的問題與風險

醫療衛生單位業收入較其他行業更為繁雜，收入審計成為其內部控制的重點和風險源的主體。收入審計主要包括了收入日報表的及時性和準確性，審查各部門收入報送資料的完整性，檢查用戶登陸系統內部控制及系統權限的效力，以及收入報表匯總報送情況，單據匯總數和系統報表反映的交易編碼總數等等。財務收入既繁雜又容易出現差錯，成為醫療衛生單位審計工作的重中之重。然而在醫療衛生單位日常審計工作中無法評估收入審計員日常工作的好壞，審計人員的業務素質不高難以確保其收入審計工作的全面有效，很多隱蔽的違法違規行為審計無法察覺，審計工作的時間要求導致無法面面具到，這些都是財務收入審計方面風險因素。

2 醫療衛生單位內部控制體系改進措施

2.1 從預算角度引導醫療衛生單位的監督控制活動

監控是對內部控制體系進行評估和修正的過程，包括監督檢查以及缺陷報告等等。而監督主要依靠對預算的修正，對發現內部控制制度中存在的不足，要及時提出修正意見，以確保進行及時的改進。醫療衛生單位應在完善預算執行制度的基礎上，建立內部預算編制部門與預算執行部門、資產管理部門的溝通協調機制，確保預算編制部門及時取得和有效運用財務信息和其他相關資料，實現對資產的合理配置。通過預算數據和醫療衛生單位實際經營情況進行對比，來發現差距，進而找出差距的原因，為醫療衛生單位改善流程，提高運營效率提高參考。同時要加強事后預算的分析，預算分析既可以為考核提供依據，分析出主客原因進而對象獎懲，防止預算指標多于機械而導致難以和實際經營情況相配套。要緊密結合醫療衛生單位經營實際，充分發揮全面預算對經營控制和引導作用。要提高編制層次，不能由財務部門一家進行數據的收集和編制，全面預算應有其他職能部門參與，將科室和一般員工融合進來，參與編制預算，并用預算和各分部業績計劃結合起來，確保預算的可行性。

2.2 從人員管理角度提高醫療衛生單位控制活動的能力

控制活動是確保管理層的指令得到貫徹執行的必要措施，通常包括確定什么政策和影響該政策的一系列程序，包括批準、授權、核對和職責分工等活動，而這些都離不開對人員的管理。首先，單位要加強內部授權審批控制，明確內部授權審批的范圍、權限、程序、責任等相關內容，建立重大事項集體決策和會簽制度。相關人員應當在授權范圍內行使職權、辦理業務。對日常的經濟業務或行為可以按照規定的權限范圍和有關職責自行辦理或執行各項業務，例如藥庫收發商品、管理部門規定的某些賒購政策，當符合規定的條件時，工作人員就可以按照規定進行辦理，而不必再時時請示，以提高管理的效率。其次，要加強財產保全控制。醫療衛生單位財產是內部控制管理的主要對象，為確保各種財產的安全完整，應嚴格控制對財產的接觸和處置，通過建立對資產的定期盤點制度、妥善保管文件資料、及時記錄資產增減變動，以掌握資產動態，加強管理。

2.3 從審計角度優化醫療衛生單位的控制環境

控制環境在COSO報告中居于最重要位置，控制環境和醫院的審計工作的開展密切相聯，提高審計的獨立性，單位應當實行內部控制關鍵崗位業務人員和部門負責人的輪崗制度，不具備輪崗條件的單位應當替代采取專項審計、部門互審等控制措施。如前所述，醫療衛生單位業收入較其他行業更為繁雜，收入審計成為其內部控制的重點和風險源的主體，同時收入審計也成為醫療衛生單位最主要的內部控制關鍵點?；陲L險管理視角，收入審計崗位主要包括了以下幾個方面內容，收入日報表的準確性，作到當日收入次日匯報匯總；審查資料，對構成營業收入的各種資料進行完整性審查，防止收入不入帳情況發生；日常檢查和抽查相結合。重點進行無通知的抽查，重點審查帳單以及用戶登陸系統權限以確保內部控制的效力。

[1]李小衡.COSO內部整體框架:內容、理論貢獻和借鑒[J].北京工商大學學報、2009(3).

[2]吳水澎.企業內部控制理論的發展與啟示[J].會計研究，2010(5).