超聲引導神經聯合阻滯在老年腹股溝疝修補術中的應用

吳林飛，李劍，朱張茜，吳艷琴

（1.鹿城區人民醫院 麻醉科，浙江 溫州 325000；2.溫州市第三人民醫院 麻醉科，浙江 溫州325000；3.溫州市第三人民醫院 特檢科，浙江 溫州 325000 ）

腹股溝疝是老年人的常見病，大多數的老年腹股溝疝修補術患者采用椎管內麻醉，但近年來隨著臨床上使用抗凝藥增多和高齡患者合并癥復雜化，神經阻滯被認為具有較強的優越性。神經阻滯效果取決于準確的神經定位和局麻藥液的均勻擴散[1]。傳統神經阻滯方法操作帶有很大的盲目性，常出現神經阻滯不完善，臨床存在一定的失敗率。據報道，超聲引導下的臂叢神經[1]、坐骨神經阻滯[2]取得了良好的效果。本研究擬探討超聲引導下髂腹股溝、髂腹下神經聯合阻滯在老年腹股溝疝修補術中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2006年2月－2008年6月，我院收治的需要行腹股溝疝手術的60例患者被納入本研究，ASAII～III級，年齡65～97歲，體質量45～75 kg。隨機分成兩組：U組為超聲引導法，T組為傳統方法，每組30例，均行髂腹股溝、髂腹下神經阻滯麻醉。排除有局麻藥過敏史、精神病患者、術側髂腹股溝、髂腹下神經支配區皮膚感覺異常者。兩組患者年齡、體質量、身高、ASA分級差異均無統計學意義（均P＞0.05）。T組3例患者改全身麻醉完成手術，T組中7例、U組中3例患者術中因阻滯不全需輔用咪唑安定、芬太尼完成手術。本研究得到醫院倫理委員會和患者本人或家屬書面同意。

1.2 麻醉方法 常規用留置針開放上肢靜脈，監護無創血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。U組采用seuoia512型超聲儀（Acuson公司，美國）以10～14 MHz高頻超聲進行術側髂前上棘至臍及以下水平腹壁掃描定位神經。髂腹股溝神經、髂腹下神經雖然在超聲下難以辨認（見不到低回聲的神經），但可根據髂腹股溝、髂腹下神經分別位于髂前上棘內側1.5～2.5 cm處和內下方1.0～1.5 cm處出腹內斜肌腱膜后均行走于腹外斜肌腱膜與腹內斜肌腱膜間隙的組織關系，在超聲監視下將穿刺針定位于此間隙，注入局麻藥使均勻擴散、分布即可達到阻滯神經的效果[6]。T組在靠近髂前上棘內側方1.5～2.5 cm處將22 G穿刺針垂直刺入皮膚，緩慢推進穿刺針，穿刺針刺破腹外斜肌腱膜時，有阻力消失感，回抽無血后注入局麻藥，為第1阻滯點；退針至皮下，與皮膚成45°角向下肢方向穿刺，針緩慢深入，直至穿過腹外斜肌腱膜時阻力消失可體會到特定的突破感，注入局麻藥在腹內、外斜肌之間為第2阻滯點。局麻藥為0.5%羅派卡因0.4 mL/kg。兩組患者注藥30 min手術開始后如果阻滯效果未達到手術要求，局部追加局麻或靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼1μg/kg。如果仍未達到手術要求，則改為全麻。術中根據血壓、心率情況給予補液。

1.3 觀察指標 ①麻醉起效時間：從局麻藥注射完畢開始，每2 min采用針刺法測定痛覺1次，至神經支配區皮膚痛覺消失為該神經阻滯起效時間，記錄兩組手術部位神經的阻滯起效時間。②血流動力學變化：記錄麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）各時點的收縮壓、舒張壓、心率（HR），計算平均動脈壓（MAP）。③麻醉效果：評定手術時麻醉效果，分三個等級，優秀：手術時完全無痛；良好：輕微疼痛，需追加咪唑安定、芬太尼后無痛或入睡而完成手術；差：疼痛較劇，經咪唑安定、芬太尼處理無效，需改全麻完成手術。④麻醉持續時間：注藥后至手術后創口恢復知覺或感到疼痛的時間。⑤尿潴留（排尿困難，需導尿）發生率。⑥并發癥：包括誤入血管、局麻藥中毒、異常阻滯及術后麻醉相關的神經支配區感覺異常。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS10.0統計學軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉起效時間和維持時間比較結果 感覺神經阻滯起效時間U組短于T組，P＜0.05；感覺神經阻滯維持時間U組長于T組，P＜0.05（見表1）。

表1 兩組患者感覺神經阻滯起效時間及阻滯維持時間比較（n=30±s，min）

表1 兩組患者感覺神經阻滯起效時間及阻滯維持時間比較（n=30±s，min）

與T組比：aP＜0.05

感覺神經阻滯維持時間452±53a 375±48組別U組T組感覺神經阻滯起效時間6.3±1.1a 9.5±2.6

2.2 血流動力學變化 兩組神經阻滯效果完善患者麻醉前后血流動力學無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 兩組注藥前后不同時點MAP、HR的比較（n=30±s）

表2 兩組注藥前后不同時點MAP、HR的比較（n=30±s）

指標MAP（mmHg）HR（次/min）組別U組T組U組T組T0T1 79±13 81±5 68±8 67±6 78±9 79±5 66±7 65±8 T2T3T4T5 80±7 85±3 67±6 66±7 76±8 88±4 68±5 68±6 75±8 90±5 65±6 66±7 79±8 88±4 67±5 65±8

2.3 麻醉效果評定 U組優秀27例，良好3例；T組優秀20例，良好7例，差3例。U組優秀率顯著高于T組（P＜0.05）。

2.4 并發癥情況 T組發生尿潴留需留置導尿患者3例，U組0例，差異無統計學意義（P＞0.05）。二組均未出現與麻醉操作和局麻藥毒性相關的并發癥。

3 討論

腹股溝疝是老年患者常見病癥。手術時通常選擇椎管內麻醉，但遇有凝血功能障礙等禁忌證或脊柱畸形、嚴重骨質增生、韌帶鈣化等無法成功穿刺置管時，只能選用全身麻醉，但后者不僅增加醫療費用，同時也存在全身麻醉的風險。局部神經阻滯麻醉對全身生理功能幾乎無影響，特別適用于老年患者、心肺功能差的患者和危重患者的腹股溝及下肢手術。髂腹股溝神經、髂腹下神經阻滯麻醉為此類患者提供了較合適的麻醉方法。

髂腹股溝神經與髂腹下神經是腰叢的分支，均走行于腹股溝區。髂腹下神經源于T12、L1，出腰大肌外緣，經腎后面和腰方肌前面行向外下，在髂嵴上方進入腹內斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內、外斜肌間前行，終支在腹股溝管淺環上方穿腹外斜肌腱膜至皮下；其皮支分布于臀外側、腹股溝區及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌。髂腹股溝神經源于L1，在髂腹下神經的下方與之并行，走行方向與該神經略同，終支分布于腹股溝和陰囊前部（或大陰唇前部）皮膚，肌支支配腹壁肌。這兩支神經在髂前上棘內側近處穿出腹內斜肌，位于腹外斜肌腱膜深面[3]。

超聲波有特定的波長和頻率，頻率越高，分辨率也越高，超聲探頭頻率在10～14 MHz時，可清楚顯示腹壁各肌層、筋膜層及其形成的間隙。本研究中，U組在超聲圖像上可見呈低回聲影（黑色）的肌層和呈高回聲影（白色）的包于肌層外的筋膜，在超聲引導下，將22 G穿刺針于第1阻滯點刺入，見針尖回聲光點到達腹外斜筋膜深層時注入局麻藥，此時可見到藥液（呈高回聲）在肌筋膜間隙中逐漸擴散分布的情況。同樣方法行第2阻滯點注藥，U組神經阻滯效果達100%，表明超聲引導下的腹外斜肌-腹內斜肌肋膜間隙注局麻藥可達到阻滯髂腹股溝、髂腹下神經的目的。U組因能準確地將藥液注入到神經穿行的間隙中使麻醉起效時間縮短，同時降低了血管內注射神經損傷、腸穿孔等不良事件的發生率[4]。

本研究中，T組3例麻醉失敗需改全身麻醉完成手術，表明髂腹股溝、髂腹下神經阻滯時僅憑操作者經驗尋找穿刺時肌層突破感帶有一定的盲目性，此法不能準確地將藥液注入到神經穿行的間隙中，達到阻滯神經的目的，且有損傷血管、腸穿孔等潛在風險。Marhofer等[5]的研究支持這一觀點。

因髂腹股溝、髂腹下神經阻滯沒有阻滯骶叢，不影響排尿功能。本研究發現U組和T組中髂腹股溝、髂腹下神經阻滯完善者均在術后2～4 h自行排尿，而T組中的3例全麻患者需導尿處理。另外，髂腹股溝、髂腹下神經阻滯不阻滯腹腔神經叢，不影響胃腸道功能，無需術后禁食。本組資料中，T、U組患者在術后6 h內即進食，均未發生嘔吐、腹脹等胃腸道反應。髂腹股溝、髂腹下神經阻滯對下肢運動功能也無影響，有利術后早期活動，降低老年患者下肢血栓形成的風險。

總之，老年患者腹股溝疝手術選擇髂腹股溝、髂腹下神經阻滯的患者術中血壓穩定、術后消化系統和泌尿系統功能恢復早。與傳統阻滯法相比，超聲引導下的髂腹股溝、髂腹下神經阻滯優勢更加顯而易見：使用超聲定位技術后，可大大提高目標神經阻滯成功率，確保神經阻滯效果。因此，我們認為，超聲引導下的髂腹股溝、髂腹下神經阻滯是老年患者腹股溝疝手術的一種安全、有效的麻醉方法。

[1] 李挺,吳道珠,徐旭仲,等. 上肢手術病人超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志,2006,26(2):126-129.

[2] 朱俊超,王昆鵬,馬虹,等.下肢手術患者超聲引導腰叢-坐骨神經聯合阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志,2008,28(5): 472-473.

[3]Brown DL.局部麻醉圖譜[M].范志毅,譯.2版.北京:科學出版社,2002:78.

[4] Sandhu NS,Capan LM.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J].Br J Anesth,2003,90(1):107-108.

[5] Marhofer P, Greher M, Kaprals L. Ultrasound guidance in regional anesthesia[J]. Br J Anaesth,2005,94(1):7-17.