子宮動脈栓塞術治療子宮切口假性動脈瘤2例

木若文，王玉環

（溫州醫學院附屬第二醫院 婦產科，浙江 溫州 325027）

近年來由于剖宮產率持續增加，剖宮產所引起的并發癥也日益增多，如子宮瘢痕處妊娠、憩室形成、子宮假性動脈瘤等引起的難治性晚期出血時常可見，但因診斷困難，常常誤診誤治，危及生命[1]。隨著介入放射學技術的發展，對于那些難治性產后出血的患者，數字減影血管造影術（DSA）可提供更加準確的診斷，同時可進行子宮動脈栓塞來治療上述患者，而這些患者不需要進行外科手術[2-5]。2011年我院收治剖宮產術后子宮假性動脈瘤引發的晚期產后出血產婦2例，均采用DSA明確診斷，同時進行子宮動脈栓塞術，取得良好的治療效果，現報告如下。

1 臨床資料

例1：患者，36歲，孕5產2，18 d前因“產程停滯”在某基層醫院行子宮下段剖宮產術，術中及術后無特殊情況。于2011年11月17日因“8 h前陰道流血1000 mL”至當地醫院就診，予對癥處理無效后轉入我院。入院查體：BP 114/83 mmHg，P 118次/min，面色蒼白，腹軟無壓痛，腹壁切口II/甲愈合；婦科檢查：宮底臍下2橫指，陰道內可見血凝塊，未見明顯活動性出血。彩超提示：宮腔下段宮頸內口處可見混合回聲團，范圍約50 mm×25 mm，邊界不清，內回聲不均，考慮子宮下段切口處假性動脈瘤形成（見圖1）。實驗室檢查：血常規Hb 83 g/L，WBC 16.5×109/L，PLT 212×109/L，尿hCG陰性，肝腎功能、凝血功能正常。經抗感染、止血等保守治療觀察3 d，陰道仍反復流血，每日約400～500 mL，遂于11月20日在局麻下采用Seldinger技術穿刺右股動脈插管至腹主動脈DSA下造影，顯示兩側子宮動脈明顯增粗、迂曲，左子宮動脈假性動脈瘤形成，瘤體大小約2 cm×3 cm，子宮區動脈期即見團片狀濃染，但未見明顯造影劑外滲。用明膠海綿顆粒栓塞左側子宮動脈后，加用2枚不銹鋼彈簧圈（美國COOK公司）閉塞靶動脈，重復造影左子宮動脈閉塞，假性動脈瘤消失（見圖2）。術后陰道流血停止，術后5 d復查B超未見明顯異常后出院。

圖1 宮頸內口處可見混合回聲團，范圍約50 mm×25 mm

圖2 DSA示左側子宮動脈假性動脈瘤，明膠海綿栓塞左側子宮動脈后假性動脈瘤消失

例2：患者，26歲，孕4產2，25 d前因“瘢痕子宮”在基層醫院行子宮下段剖宮產術。術后無發熱，陰道流血少。3 d前出現陰道流血約1000 mL而昏倒在地，不伴腹痛，在基層醫院就診治療無效于2011年8月17日急轉我院。入院查體：BP 110/67 mmHg，P 92次/min，貧血貌，恥骨聯合上2橫指處見10 cm長橫形手術瘢痕，愈合良好。婦科檢查：宮底臍下3橫指，陰道內見少許鮮紅色血性液，宮頸光滑。實驗室檢查：血常規Hb 64 g/L，WBC 6.9×l09/L，PLT 165×l09/L，尿hCG陰性，肝腎功能、凝血功能正常。彩超示：子宮前壁近峽部見一液暗區，大小呈33 mm×16 mm，彩色多普勒血液成像（CDFI）示液暗區內充滿彩色血流信號，頻譜呈動靜脈血流信號；超聲造影示造影劑注入后5 s開始明顯高增強，于10 s達高峰，消退緩慢，90 s時液暗區內仍充滿造影劑微泡。診斷考慮子宮下段異常血管團，首先考慮子宮切口處假性動脈瘤形成（見圖3）。入院后予抗感染、止血等治療觀察5 d，陰道仍反復流血，每日約300～400 mL，于8月22日在局麻下采用Seldinger技術穿刺右股動脈插管至腹主動脈DSA下造影，顯示兩側子宮動脈明顯增粗，迂曲，左側子宮區動脈期即見橢圓形動脈瘤形成，大小約3.0 cm×1.5 cm，但未見明顯造影劑外滲。超選擇至子宮動脈，然后用明膠海綿顆粒栓塞兩側子宮動脈，左側子宮動脈加用4枚彈簧圈（美國COOK公司）加固栓塞，重復造影兩側子宮動脈閉塞，左側動脈瘤消失（見圖4）。術后陰道出血停止，術后4 d復查B超示未見明顯異常，予出院。

圖3 子宮前壁近峽部見一液暗區，大小呈33 mm×16 mm，CDFI示液暗區內充滿彩色血流信號，頻譜呈動靜脈血流信號

圖4 DSA示左側子宮動脈假性動脈瘤，明膠海綿栓塞左側子宮動脈后假性動脈瘤消失

2 討論

產婦剖宮產術后子宮假性動脈瘤引發的晚期產后出血，是晚期產后出血中較少見的原因，目前其形成的機制不是很明確，可能是組織損傷后動脈炎性病變，感染或縫合不當引起的吻合口部分或全部斷裂，當動脈損傷后血液進入肌肉筋膜間隙，在周圍組織內形成局限性搏動性血腫，以后逐漸被增生的纖維組織所包圍，而形成假性動脈瘤。在本組病例中，子宮切口處的假性動脈瘤可能是在剖宮產術中子宮下段撕拉時損傷的血管，感染或縫合不當所形成的。

對于那些剖宮產術后晚期產后出血的患者在排除胎物殘留和感染后，又在合理應用縮宮素等治療出血無效的情況下，需考慮子宮假性動脈瘤的形成。子宮假性動脈瘤引起的出血時間往往發生于術后1個月左右，影像學檢查包括超聲造影術及磁共振成像對其診斷均可提供有用的信息，其中盆腔血管造影術被認為是診斷該疾病的標準[6]。本資料中2例通過B超檢查首先考慮子宮切口處的假性動脈瘤，最后通過DSA確診，故對疑難產后出血的原因診斷，應當盡早及時行DSA，從而起到診斷和止血治療的雙重目的。在本資料中，第2例患者在保守治療4 d無效后才行DSA進行治療，對于此類患者應在B超提示后盡早進行DSA，以避免過多的血液流失造成貧血及繼發感染等可能。DSA操作簡單，安全性好，具有創傷小、止血迅速安全、并發癥少的優勢，有可能避免了進一步的開腹手術和子宮切除術，能最大限度地保護靶器官的功能，是一種可靠的治療方法。

目前剖宮產術日益增加，發生晚期產后出血病例隨之增加，應引起重視。作為婦產科工作者應加強學習，提高業務技術水平，降低剖宮產率。要從根本上減少晚期產后出血病例，需注意以下幾方面：①嚴格掌握剖宮產指征，杜絕無醫學指征剖宮產。②重視子宮切口部位高低的選擇。③防止子宮切口向兩端撕裂。上述病例均為左側子宮假性動脈瘤，可能與妊娠期子宮右旋，子宮切口撕拉時易損傷左側血管有關，故在撕拉時可盡量保持左側頂端不動，盡量由右側向外撕拉。④術中止血要完全，對于那些斷裂的血管，應緊密縫扎止血。⑤注意圍手術期用藥，防止產褥感染。

[1] 戴鐘英.關于如何降低我國各地區孕產婦死亡率的討論[J].現代婦產科進展,2004,13(5):322-332．

[2] 楊敏玲,謝春明,龐寧東,等.經導管選擇性動脈栓塞治療創傷性假性動脈瘤[J].中國介入影像與治療學,2010,7(4):382-385.

[3] 胡鵬,李玉偉,李云輝,等.剖宮產后出血原因分析及介入治療的價值[J].介入放射學雜志,2011,8(20):613-616.

[4] Boulleret C,Chahid T,Gallot D,et al.Hypogastric arterial selective embolization for severe postpartum hemorrhage:a retrospective review of 36 cases[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2004,27(4):344-348.

[5] Pelage JP,Le Dref O,Jacob D,et al.Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management of intractable post-partum hemorrhage[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78(8):698-703.

[6] Joja I,Asakawa M,Motoyama K,et al.Uterine cirsoid aneurysm:MRI and MRA[J].J Comput Assist Tumogr,1996,20(2):290-294.