初次復雜全髖關節置換術旋轉中心重建策略及臨床療效分析

秦立武 黃相杰 姜紅江

山東省文登整骨醫院，山東 文登 264400

全髖關節置換術目前是晚期髖關節疾病緩解疼痛和恢復功能的最有效治療手段之一，隨著假體設計水平及手術技術手術器械不斷進展和改良，得到越來越多的骨科醫生和患者的選擇。晚期髖關節疾病發生復雜的病理代償，骨性髖臼解剖形態出現異常，髖關節解剖旋轉中心出現異常。這給髖臼假體如何準確的安裝重建理想的旋轉中心帶來一定難度。髖關節理想旋轉中心的重建是恢復正常生物力學，保證假體長期生存率和良好功能的關鍵因素之一。我院關節外科1995年10月～1999年8月來共實施各類全髖關節置換手術823例1069髖。其中髖關節解剖旋轉中心出現異常的患者418例637髖（不含失訪病例）。本文采用病例-對照研究，對418例患者進行回顧性分析，探討復雜全髖置換術中（髖臼重建策略）盡最大程度重建髖臼解剖旋轉中心的手術策略，分析髖臼假體旋轉中心與解剖旋轉中心符合率及術后假體旋轉中心的誤差對臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計418例637髖全髖關節置換術，其中，男198例，女220例，年齡27～81歲，平均48歲，病程16～19個月，平均37.8個月。隨訪時間26～72個月，平均48個月。髖關節發育不良繼發骨性關節炎120例213髖，股骨頭壞死143例214髖，陳股骨頸骨折骨不連89例89髖，髖臼骨折并發創傷性關節炎97例97髖，結核性髖關節炎10例10髖，強直性脊柱炎9例14髖。髖臼外展角大于25°200髖，旋轉中心外上移位237髖，內移位36髖，股骨頭完全脫位163髖。

1.2 研究方法

1.2.1 研究病例納入標準 所有患者術前術后均拍攝骨盆正位片及包股骨中上段髖臼正側位片。部分患者進行髖臼CT及三維重建以了解髖臼發育情況。術前測量髖臼外展角，根據Reman三角方法測量髖關節術前旋轉中心。術后測量髖臼假體與正常髖關節旋轉中心在水平及垂直距離。全髖置換術前X線片示髖臼外展角大于25°或髖關節旋轉中心內移或外移位者納入本次研究中。

1.2.2 手術技術要點 手術在全麻或硬膜外麻醉下實施，90°側臥位，牢固固定骨盆，常規髖關節后外側入路，顯露至關節囊，充分暴露關節囊的上部、后部及下部，最大限度的切除關節囊髖臼盂唇。后脫位髖關節。最佳顯露髖臼，完全切除盂唇及殘留的關節囊，將懸于髖臼周緣的軟組織牽入髖臼并緊貼臼緣將其切除，應時刻保持刀片在髖臼范圍，避免損傷髖臼前后重要組織。用骨刀切除任何突出真性髖臼邊緣以外的骨贅。切除股骨頭圓韌帶及髖臼切跡內的任何軟組織。這一操作過程中一般會碰到閉孔動脈分支的活動性出血，需要電凝止血。如髖臼橫韌帶肥厚增生，自其骨性止點處由前向后部分切除。以髖臼切跡為標志，確定髖臼底，然后用最小號臼銼開始自髖臼切跡向內側磨削但確保不要穿透內側壁。隨后均使髖臼銼與髖臼開口方向保持一致，以1～2 mm間隔逐步增大髖臼銼型號。反復沖洗髖臼以判斷磨削程度和方向，確保髖臼周圍磨削均勻。直至有新鮮出血的軟骨下骨床并盡可能保留軟骨下骨。刮除軟骨下囊腫并用股骨頭制成的碎屑填充壓緊。 最后外展 35°～45°、前傾 10°～20°置入比最后髖臼銼大1～2 mm髖臼假體，如初始穩定不理想，可于髖臼后上向限用2枚螺釘輔助固定。

髖關節骨性關節炎、股骨頭缺血性壞死等髖關節晚期疾病發生髖臼內外骨質增生，髖臼變形，關節面硬化，股骨頭外移的病理變化，造成旋轉中心移位。手術的關鍵其實就是去除以上病理改變，重置關節中心于解剖位置。技術要點，A：脫位困難者，將關節囊上、下部分盡可能向前做充分松解，徹底切除髖臼后緣增生骨贅，如仍然脫位困難，可先用擺鋸行股骨頸截骨，隨后用取頭器或將股骨頭碎成幾塊取出；B：髖臼切跡標志消失者，切除切跡內增生的骨贅確定髖臼底，或髖臼橫韌帶為標志定位髖臼切跡，或G型臂X線透視下直接定位；C：股骨頭脫位者，是與關節內下方骨贅增生、髖臼外上方骨質破壞有關，需要加深髖臼以使髖臼假體獲得充足的良性骨組織覆蓋，同時必須去除骨贅，避免產生撞擊、活動范圍受限甚至脫位；D：大粗隆異常增大或股骨頸變短者，行大粗隆前方或后方部分骨質切除，必要時行大粗隆截骨。

成人髖關節發育不良關節旋轉中心重建的難度跟解剖異常程度有關。CroweⅠ型髖臼相對較少的骨性畸形，處理方法基本同骨性關節炎的處理。CroweⅡ、Ⅲ髖臼頂存在大量骨缺損，筆者采取真臼原位小號髖臼假體技術來處理，如果假體臼緣突出骨外5 mm或骨組織覆蓋面積少于70%采取自體股骨頭堅實結構性植骨技術來加強。CroweⅣ股骨頭高位脫位，髖臼發育不全，但上壁一般未被股骨頭破壞，筆者采取真臼原位小號髖臼假體技術來重建髖關節旋轉中心，其關鍵技術難點在于確定真臼位置及假體的安裝。首先暴露假臼關節囊，分離并部分切除關節囊，循著關節囊向下有一骨脊（位于真臼與假臼之間），其下是真臼卵圓窩的脂肪，順著卵圓窩的脂肪可定位髖臼橫韌帶，如仍不能定位可術中透視。髖臼假體安裝筆者采取加深髖臼和髖臼假體內移技術來實現。

髖關節內陷癥、化膿性關節炎、結核性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎及部分髖臼陳舊骨折等造成髖臼內陷疾病重建關節旋轉中心的原則是：髖臼內壁缺損必須重建，髖臼假體應用完整的骨性髖臼壁支撐，解剖重建。此類患者髖臼內壁通常較薄，輕微磨銼制造粗糙面，大號臼銼磨銼臼周邊，通過打壓植骨來重建缺損，選擇合適或略大臼假體來實現關節中心的重建。

1.2.3 術后康復 術后當天即進行踝關節伸屈活動、下肢肌肉等長收縮練習，24～48 h拔除引流管。低分子肝素常規預防深靜脈血栓，預防性應用抗生素7 d。術后第3天攝髖關節正側位X線片，判斷假體位置，位置良好患者使用助行器或雙拐輔助行走，患肢部分負重活動，逐漸完全負重。髖臼結構性植骨或骨骼截骨的患者需要4～6周后開始部分負重活動。

1.2.4 隨訪方法及評估方法 所有患者均于術后1、3、6、12個月及此后每年1次門診隨訪。隨訪內容包括體格檢查，骨盆正位片及髖關節正側位片檢查。由同一位醫生對X線片進行分析，評估假體磨損、移位、骨溶解及無菌松動情況。由同一位醫生根據Ranwant三角測量術前髖關節旋轉中心及術后假體旋轉中心與解剖旋轉中心的在水平、垂直距離差值。計算旋轉中心符合率，并對所有患者進行術前術后臨床評價，并比較術后旋轉中心符合患者與不符合患者臨床療效差異。臨床評價采用Haris評分標準，指標包括關節疼痛程度、關節活動度及關節功能。Harris評分大于等于90分為優，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

1.3 統計學方法

使用SPSS 16.0統計學軟件包處理數據。計量資料數據以均數±標準差（）表示，術前、術后 Harris評分的比較采用配對設計資料t檢驗，兩組計量資料的組間比較采用成組設計資料t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者隨訪15～61個月，平均36個月。截止末次隨訪未出現假體松動及翻修病例。Haris評分由術前平均 （43.5±5.3）分（28～62 分）增加至末次隨訪（87.4±3.2）分（78～99 分），差異有統計學意義（t=3.38，P=0）。術后優 539 髖（84.6%），良81髖（12.8%），可17髖，優良率為97.4%。某例某髖術后髖臼假體旋轉中心X線片測量結果見表1。將某例某髖全髖置換病例臨床Harris評分資料分兩組，其髖臼假體旋轉中心恢復至理想旋轉中心者（A組）與未恢復者（B組）比較，具體見表2。

表1 髖臼假體旋轉中心X線片測量結果（，n=637）

表1 髖臼假體旋轉中心X線片測量結果（，n=637）

項目 移位距離（mm） 髖數 所占百分比（%）旋轉中心水平內移者旋轉中心水平外移者旋轉中心水平重疊者旋轉中心垂直上移者旋轉中心垂直下移者旋轉中心垂直重疊著大于10小于10等于0大于10小于10等于0100774601658438815.712.172.225.913.161.0

表2 某例某髖全髖置換病例臨床Harris評分資料比較（）

表2 某例某髖全髖置換病例臨床Harris評分資料比較（）

項目 恢復至理想旋轉中心者（A組）未恢復至理想旋轉中心者（B組） t值 P值術前Haris評分（分）末次隨訪Haris評分（分）髖數41.4±4.396.4±3.237538.5±4.380.2±5.12623.42642.53120.00420.0038

3 討論

目前全髖關節置換術是骨關節醫生治療晚期髖關節疾病主要手術方式，但全髖置換之后的并發癥諸如假體松動、脫位、關節疼痛等一直困擾臨床醫生，也嚴重縮短關節假體的臨床壽命，影響著關節置換后的臨床效果。為此，在不斷提高假體設計及制作工藝，同時在不斷提高、摸索手術技巧。其中全髖關節置換手術中的重建髖臼假體旋轉中心的位置引起大部分研究者的極大關注[1-3]。本文采用病例-對照研究，對418例患者進行回顧性分析，分析髖臼假體旋轉中心與解剖旋轉中心符合率及術后假體旋轉中心的誤差對臨床療效的影響。結果Haris評分由術前平均（43.5±5.3）分增加至末次隨訪（87.4±3.2）分。恢復至理想旋轉中心者為（96.4±3.2）分，也充分證實了髖臼假體旋轉中心是置換后臨床療效的重要影響因素之一。非解剖髖關節旋轉中心嚴重影響了髖關節生物力學平衡，加重了關節面之間、假體骨界面之間應力磨損，直接導致術后肢體短縮，假體磨損松動，臨床壽命縮短。Johnston、Stans、史振才等通過實驗及臨床研究均證實髖臼假體旋轉中心外上移位后力學環境明顯改變，遠期的臨床松動率明顯高于假體旋轉中心的解剖重建[4-5]。

通過回顧性分析，筆者認為髖臼重建的策略應遵循解剖重建的原則，根據晚期髖關節疾病的具體病理變化，采取具體的手術技巧及措施糾正相應的病理改變，找到真的旋轉中心，原位重建。髖關節發育不良關節旋轉中心重建的難度跟解剖異常程度明顯相關。其關鍵技術難點在于確定真臼位置及假體的安裝。髖臼內陷疾病重建關節旋轉中心的原則是：髖臼內壁缺損必須重建，髖臼假體應用完整的骨性髖臼壁支撐，解剖重建。

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