腹腔鏡下膽囊切除術并發出血臨床觀察及預防措施

王世安 那 生 張新明 靳瑞峰 馬 輝 哈木拉提 丁自海

1.新疆維吾爾自治區尼勒克縣人民醫院外二科，新疆 尼勒克 835700；2.南方醫科大學臨床解剖學研究所，廣東 廣州 510515

隨著腹腔鏡技術的誕生及在臨床上的廣泛應用，腹腔鏡膽囊切除術（1aparosco piccholecy stectomy，LC）也日益在各級醫院普及。臨床實踐表明，腹腔鏡下膽囊切除術上具有微創，術后恢復快等優點[1]，但是仍然由于多種因素的影響可發生多種并發癥，出血是其中最為常見的一種并發癥。本文旨在通過回顧性分析2008年1月～2011年6月在尼勒克縣人民醫院行腹腔鏡下膽囊切除術并發出血患者的臨床資料，以觀察其臨床特點及探討其預防措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年6月在我院行腹腔鏡下膽囊切除術的患者158例作為觀察組，其中，男99例，女59例；年齡 30～68歲，平均（42.3±5.8）歲；原發疾?。?8例為慢性結石性膽囊炎，45例為慢性結石性膽囊炎急性發作，25例為膽囊息肉，10例為其他原因引起的慢性膽囊炎。所有患者入院后均結合臨床癥狀、體征及B超等檢查確診。選取同期行開腹膽囊切除術的患者100例作為對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組患者術前置胃管、導尿管，取頭高足低仰臥位，在全身麻醉下采用三戳孔法，常規建立CO2氣腹，壓力維持在12～16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查膽囊三角及膽囊周圍粘連及炎癥發生情況，鈍性分離或電鉤分離膽囊三角[2]，順行切除膽囊，對于膽囊顯露困難者需對膽囊進行穿刺減壓，再切除膽囊，術畢在劍突下刺口將切除的膽囊取出，視患者具體手術情況決定是否放置引流管。術后常規抗感染治療5～7 d。對照組患者采用傳統開腹膽囊切除術，取右上腹經腹直肌切口，常規開腹，術中仔細解剖并充分顯露，仔細辨認膽總管、肝總管、膽囊管交匯處三者的解剖關系，采用順逆結合術式切除膽囊，雙重結扎膽囊動脈，膽囊管結扎加縫扎。距膽總管0.5 cm處切斷膽囊管，勿過度牽拉膽囊管，在其松弛狀態下將其切斷?？p合膽囊床，徹底止血后采用0.05%碘伏鹽水沖洗術區并將沖洗液吸凈，采用紗布壓迫手術野和膽囊床3～5 min，清點紗布、器械，關腹，在溫氏孔附近置一根多孔橡膠管，經右肋緣下另戳孔引出體外并縫合固定。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術情況、并發出血及術后切口感染情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析處理，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者并發出血及止血情況

158例患者，30例并發出血，其中15例在解剖膽囊三角時，誤傷膽囊動脈，采用電凝以鈦夾鉗夾膽囊血管止血；8例在剝除膽囊時，膽囊床滲血，采用電凝并填塞止血材料止血；4例在Trocar穿孔時出血，采用壓迫縫合止血；2例在對膽囊三角周圍粘連組織進行電鉤分離時，損傷腸系膜動脈，將電凝功率調小進行電凝止血；1例在建立氣腹時，套管針誤傷腹主動脈，中轉開腹止血。30例出血患者均經止血處理后成功止血，1例中轉開腹者經輸血治療，血壓穩定。

2.2 兩組患者手術情況及住院時間比較

觀察組患者術中出血量及住院時間明顯低于對照組（P＜0.05），手術時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況及住院時間比較（）

表2 兩組患者手術情況及住院時間比較（）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組對照組t值P值15810062.2±15.668.5±15.83.987＞0.0568.5±15.685.6±18.29.396<0.055.2±2.37.5±2.110.95<0.05

2.3 兩組患者并發出血及切口感染情況

兩組患者并發出血差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組切口感染率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發出血及切口感染情況[n（%）]

3 討論

3.1 腹腔鏡下膽囊切除術并發出血臨床分析

3.1.1 膽囊動脈損傷 膽囊動脈損傷是腹腔鏡下膽囊切除術并發出血的最常見原因[3]，本組30例出血患者，15例均為誤傷膽囊動脈引起，占50%。膽囊動脈管徑較細小，在誤傷后一般出血量并不大，但是術者一定要將出血視野沖洗干凈，避免盲目操作造成膽囊動脈受到更嚴重的損傷。而且膽囊動脈存在較大的解剖位置變異，較大部分患者在急性炎癥期，術區水腫粘連嚴重[4]，在進行鈦夾鉗夾時需注意了解膽囊動脈的解剖位置正確鉗夾，避免后支動脈漏夾，鉗夾不牢松動甚至脫落[5]。

3.1.2 膽囊床出血 凝血功能障礙，膽囊與肝臟粘連緊密，電切時過深傷及肝實質，在剝離膽囊時過度牽拉膽囊等均是可引起膽囊床出血。在長時間的大功率的電凝止血時，可在膽囊床局部形成痂殼，在將電凝器撤離時，易將局部痂殼撕脫造成出血[6]。

3.1.3 穿刺造成的出血 在建立氣腹時，套管針傷及腹主動脈及髂動脈等大動脈時可引起大出血[7]。本組30例患者中1例傷及腹主動脈引起大出血立即中轉開腹止血，并給予輸血。

3.1.4 腸系膜動脈損傷 慢性膽囊炎及膽囊炎急性發作等疾病患者膽囊周圍組織往往粘連較嚴重，給膽囊分離造成較大困難，因此，易傷及腸系膜血管及網膜血管。

3.1.5 其他原因引起的出血 在解部膽囊三角時易傷及門靜脈及肝動脈，在采用齒狀抓鉗取標本時易損傷網膜或肝臟引起出血。本組30例患者未見此類出血。

3.2 預防措施

3.2.1 正確把握氣腹針穿刺 在臍上穿刺建立氣腹是盲穿，根據臨床實踐經驗，一般在穿刺過程中有兩次突破感即突破筋膜和腹膜[8]。但是對于體型過于肥胖的患者這種突破感并不明顯，而體型太瘦的患者易引起穿刺過深，在操作時，應有助手協助主刀醫生盡可能從臍窩兩側將腹壁提起，以控制好穿刺力度及穿刺方向。臨床上較大部分術者為了避免刺傷大血管，在進行手術時，直接在臍上做一切口并置入Trocar。筆者認為，腹白線上血管少且不易出血，在臍上穿刺時，應盡量選擇在此位置，在Trocar進入時應盡量在肝圓韌帶右側，而且臍部組織疏松，可以在此取標本。對于腫大的膽囊不能從穿刺孔取出時，可先將膽囊頸部提出腹壁外，然后將膽囊內膽汁吸盡，將結石分次取出，再將膽囊提出，避免盲目擴張穿刺孔。手術完成后，觀察每個穿刺孔有無出血，一般情況下穿刺孔出血可以自行止血，若出血較大時，可采用電凝或將腹部分層縫合，并加壓包扎[9-11]。對于在建立氣腹過程中傷及大動脈時，患者多會有生命體征明顯波動，或術者已發現出血部位時，應立即進行開腹手術，并止血，同時補液行抗休克治療，必要時需輸血。

3.2.2 膽囊動脈的處理 需熟悉膽囊三角的解剖層次，在切斷膽囊管后，避免用力牽拉膽囊動脈，或者可以先將膽囊三角區后側漿膜切開，再處理其前側漿膜，然后再對膽囊管和膽囊動脈進行處理。在膽囊三角可疑存在膽囊動脈時，可沿其方向向遠端分離，直至確認為膽囊動脈才能進行鉗夾，凝斷。膽囊動脈與膽囊交界處可見一淋巴結，加上膽囊動脈可搏動，可以作為識別膽囊動脈的標志。膽囊動脈可分為前支和后支，應小心尋找并一一處理。由于膽囊動脈解剖位置的變異及炎癥期解剖不清，術中應仔細尋找仔細分離，避免誤傷肝膽管。

3.2.3 切除膽囊 筆者認為，應該以電凝的方式將膽囊切除，對于反復發作的膽囊炎，由于與肝臟間隙消失，在切除時不強求完整切除膽囊，可電灼滅活殘留的膽囊壁。在剝除膽囊時，膽囊床輕度滲血者，可采用球狀電凝器電凝止血，反復滲血時，需兩個同時操作止血，術者持紗條吸附滲血，助手將積血用吸引器吸出，認清出血點再電凝止血。個別彌散性出血止血困難者，可以用明膠海綿及生物蛋白膠等填塞壓迫，并配合止血藥靜脈輸入[12]。手術完成后需采用生理鹽水沖洗，確認無活動性出血。

3.2.4 其他注意事項 對于一些長期口服活血抗凝藥物的心血管病患者，在不影響病情的情況下，術前應適當停止用藥，待凝血功能改善后再手術。高血壓患者術前應積極控制血壓。部分老年患者在存在氣腹壓時，出血不易察覺，但術后氣腹消失后，腹腔內壓驟降反而引起出血，術中應注意觀察。術后可放置引流管，若引流量大，患者生命體征改變時應警惕腹腔內出血的發生，可行腹腔穿刺及B超等明確診斷。

從本組研究結果可以看出，腹腔鏡下膽囊切除術術中出血、住院時間及術后切口感染發生率明顯低于對照組，但并發出血率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術時，可因多種因素引起出血，需根據出血部位、出血量多少等情況采取合適的方法止血，另外，術者熟練掌握腹腔鏡技術，熟悉膽囊三角及膽囊動脈解剖情況，術中輕柔操作等對于預防出血均有重要意義。

[1]張海峰，全桂英，劉天樹，等.腹腔鏡下膽囊切除術156例體會[J].中國現代藥物應用，2008，2（2）：51-52.

[2]張兵.腹腔鏡下膽囊切除中并發出血癥狀的預防與處置[J].求醫問藥：學術版，2011，09（12）：226-227.

[3]李良，張軍.腹腔鏡膽囊切除手術膽囊動脈出血及膽道損傷的預防[J].實用全科醫學，2005，3（4）：345-346.

[4]高富元，張克君，朱東明，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥回顧及預防[J].中國醫學創新，2010，7（5）：67-68.

[5]李國光，戴東.腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因及防治[J].醫學臨床研究，2011，28（11）：2084-2086.

[6]周生輝，葉明.腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防和處理[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（26）：3849-3850.

[7]郭德洋.腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理[J].中國實用醫藥，2012，7（3）：102-103.

[8]謝闐，林嘉瑜.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防策略[J].中國醫藥，2011，6（5）：600-601.

[9]譚黃業，耿協強，樊獻軍，等.腹腔鏡下超聲刀治療合并肝硬化的膽囊結石膽囊切除術體會[J].西南國防醫藥，2005，15（1）：43-44.

[10]李小偉，郭定剛，林加寶.腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎的手術時機及效果觀察[J].中國現代醫生，2011，49（27）：139-140.

[11]王若騰.膽囊結石并肝硬化行腹腔鏡與開腹膽囊切除術的對比研究[J].中國現代醫生，2011，49（4）：132-133.

[12]丁云芳，柳俊，楊有為，等.基層醫院如何安全開展腹腔鏡膽囊切除術（附 813 例報告）[J].西南國防醫藥，2011，21（10）：1108-1110.