創(chuàng)傷患者輸血后發(fā)生細菌感染的危險因素探討

王 鵬

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000)

輸血能夠挽救患者的生命，還具有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用。然而，創(chuàng)傷患者輸血與院內(nèi)感染的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性［1～4］，尤其輸注儲存血與感染并發(fā)癥存在聯(lián)系［5］。其可能機制是通過白細胞以及紅細胞、血小板存儲期間釋放的可溶性介質(zhì)降低受者的免疫功能［6～8］。目前尚不清楚在重癥監(jiān)護環(huán)境中輸注儲存血液和感染之間是否存在相關(guān)性［重癥監(jiān)護室的患者通常使用抗生素來作為選擇性消化道脫污染(SDD)的一種方式］。顱腦創(chuàng)傷患者受到的細菌性感染的發(fā)生率很高，可高達60%［9］。此外，手術(shù)可能使機體處于免疫抑制狀態(tài)，從而增加輸血后相關(guān)的并發(fā)感染風(fēng)險。然而，患者輸血后大部分具體的感染相關(guān)危險因素還未明確。本研究的目的就是對輸血后發(fā)生細菌感染的相關(guān)危險因素進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年1月在我院輸注紅細胞或血小板的外傷患者(含多發(fā)性創(chuàng)傷和/或顱腦創(chuàng)傷)共196例均被納入作為研究對象。196例患者輸注紅細胞1684個單位、血小板163個單位。其中發(fā)生細菌感染56例(感染組)，未發(fā)生感染140例(未感染組)。感染組患者中輸注紅細胞+血小板者25例，僅輸注紅細胞者29例，僅輸注血小板者2例;未感染組患者中輸注紅細胞+血小板者30例，僅輸注紅細胞者108例，僅輸注血小板者2例。最常見的院內(nèi)感染為肺部感染(34例次，占46%)，創(chuàng)口感染有13例次(18%)，菌血癥14例次(19%)，尿道感染10例次(14%)，深部膿腫2例次(3%);革蘭陽性菌感染最常見(45例次，占62%)，革蘭陰性菌感染28例次(38%)。兩組年齡、性別構(gòu)成、疾病嚴重程度評分(APACHEⅡ)、創(chuàng)傷嚴重度評分、手術(shù)、酗酒、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 從醫(yī)院輸血科采集輸血相關(guān)數(shù)據(jù)，包括日期、輸注單位數(shù)量和輸注的血液制品儲存時間。血液制品儲存時間:紅細胞≤14天或＞14天［10］;血小板≤4天或＞4天［11］。感染的確診依據(jù)患者血液、痰液、支氣管肺泡灌洗液或尿液樣本培養(yǎng)陽性。為了避免皮膚菌群污染，從兩處采集樣本，其培養(yǎng)物均為陽性才可以判斷。記錄SDD給藥。SDD包含連續(xù)4天每6小時靜脈注射頭孢噻肟1克并聯(lián)合妥布拉霉素、粘菌素、兩性霉素B在口咽部和胃部的局部用藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 感染組和非感染組之間的差異采用t檢驗(正態(tài)分布的變量)、Mann-Whitney檢驗(非正態(tài)分布的變量)、χ2檢驗或Fisher精確檢驗(分類數(shù)據(jù))。多元Logistic回歸用于評估感染與血液制品之間的相關(guān)性。研究變量包括患者性別、年齡、手術(shù)狀態(tài)、酗酒、糖尿病、人類免疫缺陷病毒感染、惡性腫瘤、免疫抑制藥物的使用和APACHEⅡ評分情況。Pearson相關(guān)系數(shù)用來確定存儲和新鮮紅細胞的量與感染率之間的相關(guān)性。統(tǒng)計分析采用SPSS 10軟件進行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸血后獲得性感染的特點及單因素分析 與未感染組相比，感染組患者接受SDD處理的比例更高(χ2=5.7677，P=0.016)，并且輸注了更多量的血液制品和紅細胞(t=18.9737，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;機械通氣持續(xù)時間顯著延長(P＜0.05);死亡率著高于未感染組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07)。兩組患者在輸注的紅細胞存儲時間上沒有顯著性差異，但是感染組患者較未感染組患者輸注了更多量的存儲時間大于14天的紅細胞。兩組患者血小板輸注量和存儲時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 輸血后獲得性感染的特點及單因素分析

2.2 感染危險因素的多元Logistic回歸分析 以是否接受SDD、機械通氣持續(xù)時間、紅細胞血小板輸入單位數(shù)、保存時間＞14天紅細胞單位數(shù)、保存時間＞4天血小板單位數(shù)為自變量，感染為因變量，代入Logistic模型，結(jié)果顯示，輸注保存時間在14天以上的紅細胞與感染發(fā)生獨立相關(guān)(OR:1.04，95%CI:1.01～1.07，P=0.036);是否接受 SDD、機械通氣持續(xù)時間、紅細胞血小板輸入單位數(shù)、保存時間＞4天血小板單位數(shù)與感染發(fā)生之間沒有關(guān)聯(lián)性。

3 討論

研究表明，紅細胞在保存前去除白細胞的研究表明同種異體白細胞和白血細胞衍生的可溶性因子不是造成輸血相關(guān)感染的機制［12］。相反，紅細胞存儲時間和感染風(fēng)險之間的關(guān)系是由于紅細胞本身在保存期間發(fā)生了形態(tài)和功能上的改變導(dǎo)致的。我們的研究結(jié)果與此一致，發(fā)現(xiàn)紅細胞保存時間是一個引發(fā)創(chuàng)傷患者感染重要的獨立的危險因素。

本研究中，我們沒有發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷嚴重度評分、酗酒和患者的基礎(chǔ)疾病與感染發(fā)生存在相關(guān)性。但值得注意的是，感染組中接受抗生素進行SDD治療的患者的比例較高。分析原因，與本研究中大部分感染的細菌是革蘭氏陽性菌，而SDD主要是針對潛在的有害的革蘭氏陰性菌可能有關(guān)。這提示，對創(chuàng)傷患者不僅應(yīng)該注意預(yù)防革蘭氏陰性菌感染，還應(yīng)該注意預(yù)防革蘭氏陽性菌感染。此外，感染組患者的機械通氣時間顯著長于非感染組。這可能與患者存在感染，特別是肺部感染影響呼吸功能，因此需要更長的機械通氣時間。但多元Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)機械通氣時間與感染發(fā)生相關(guān)。其相關(guān)機制有必要進一步研究。同時，輸注的紅細胞和血小板數(shù)量在感染患者中較高，但這種相關(guān)性在多變量分析也并不存在。以往的研究認為去白紅細胞總量、輸入保存時間過久的紅細胞與創(chuàng)傷患者感染相關(guān)［13～16］。研究設(shè)計的不同和實施過程不同可能會導(dǎo)致結(jié)果不同。此外，鑒于新鮮血液數(shù)量少，本研究中輸注新鮮血液樣本較小，也可能使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。其次，我們以標本培養(yǎng)陽性作為確定患者發(fā)生細菌感染的依據(jù)，這可能低估了實際感染人數(shù)。因此，創(chuàng)傷患者輸血后感染發(fā)生的危險因素的相關(guān)機制還有待更大樣本和前瞻性研究。

［1］Claridge J，Sawyer R，Schulman A，et al.Blood transfusions correlate with infections in trauma patients in a dose-dependent manner［J］.Am Surg，2002，68:566-572.

［2］Keller M，Jean R，Lamorte W，et al.Effects of age of transfused blood on length of stay in trauma patients:a preliminary report［J］.J Trauma，2002，53:1023-1025.

［3］Offner P，Moore E，Biffl W，et al.Increased rate of Infection associat-［3］ed with transfusion of old blood after severe injury［J］.Arch Surg，2002，137:711-716.

［4］Weinberg J，Mcgwin G，Marques M，et al.Transfusions in the less severely injured:does age of transfused blood affect outcomes［J］.J Trauma，2008，65:794-798.

［5］Vandromme M，Mcgwin G，Marques M，et al.Transfusion and pneumonia in the trauma intensive care unit:an examination of the temporal relationship［J］.J Trauma，2009，67:97-101.

［6］Geiger T.Transfusion-associated immune modulation:a reason to yrim platelet transfusions［J］.Transfusion，2008，48:1772-1773.

［7］Spinella P，Sparrow R，Hess J，et al.Properties of stored red blood cells:understanding immune and vascular reactivity［J］.Transfusion，2011，51:894-900.

［8］Vamvakas E，Blajchman M.Transfusion-related immunomodulation(trim):an update［J］.Blood Rev，2007，21:327-348.

［9］Boddie D，Currie D，Eremin O，et al.Immune suppression and isolated severe head injury:a significant clinical problem［J］.Br J Neurosurg，2003，17:405-417.

［10］Koch C，Li L，Sessler D，et al.Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery［J］.N Engl J Med，2008，358:1229-1239.

［11］Silliman C，Bjornsen A，Wyman T，et al.Plasma and lipids from stored platelets cause acute lung injury in an animal model［J］.Transfusion，2003，43:633-640.

［12］Friese R，Sperry J，Phelan H，et al.The use of leukoreduced red blood cell products is associated with fewer infectious complications in trauma patients［J］.Am J Surg，2008，196:56-61.

［13］Tejada A，Bello D，Chacon V，et al.Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients［J］.Crit Care Med，2001，29:304-309.

［14］Hassan M，Pham T，Cuschieri J，et al.The association between the transfusion of older blood and outcomes after trauma［J］.Shock，2011，35:3-8.

［15］Taylor R，O'Brien J，Trottier SJ，et al.Red blood cell transfusions and nosocomial infections in critically ill patients［J］.Crit Care Med，2006，34:2302-2308.

［16］Weinberg J，Mcgwin G，Griffin R，et al.Age of transfused blood:an independent predictor of mortality despite universal leukoreduction［J］.J Trauma，2008，65:279-282.