后腹腔鏡下輸尿管切開治療輸尿管上段結(jié)石49例療效觀察

曹穎慧

長春市中心醫(yī)院，吉林長春 130000

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，各種不良因素的影響導(dǎo)致輸尿管結(jié)石的發(fā)生率也不斷呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，在泌尿外科治療中發(fā)揮了巨大的作用。該院自2008年12月—2011年8月采用后腹腔鏡下輸尿管切開對(duì)收治的49例輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 49例，男 30例，女 19例，年齡 34～68歲，平均（51.4±2.3）歲，病程平均（6.4±1.5）月，患者均有不同程度的腰酸腰痛，經(jīng)B超、KUB和靜脈腎盂造影（IVU）檢查確診為單發(fā)性輸尿管上段結(jié)石。左側(cè)27例，右側(cè)22例，伴鏡下血尿23例，伴肉眼血尿3例，結(jié)石直徑0.8～2.4 cm，平均（1.3±0.4）cm。曾行體外沖擊波碎石術(shù)17例，9例合并腎積水和梗阻，均無明顯心臟、肺、肝等臟器功能障礙。隨機(jī)抽取該院同期行輸尿管鏡切開取石患者45例作為對(duì)照組，2組在年齡、性別、癥狀等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均行B超、KUB、IVU檢查，明確結(jié)石的部位、大小，留置導(dǎo)尿。氣管插管全麻，健側(cè)臥位，于腋中線髂棘上2 cm做一長約2 cm的切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織、肌層至腰背筋膜，進(jìn)入腹腔，將自制水囊置入并向其中注水500～700 mL擴(kuò)張后腹膜間隙，留置5 min后放水抽出，然后于腋前線肋緣下、腋后線肋緣下穿孔置入 Trocar，注入 CO2氣體，壓力 1.36～2.0 kPa，以腎下極為標(biāo)志，沿腰大肌向前方找到輸尿管及結(jié)石部位并游離輸尿管，在輸尿管上方用抓鉗固定結(jié)石，以免結(jié)石上移，用電凝鉤切開輸尿管，取出結(jié)石。完成后經(jīng)輸尿管切口留置雙J管，可吸收線縫合輸尿管2～3針，降低氣腹壓力，檢查有無出血后拔除Trocar，并自腋中線處留置引流管[2]。術(shù)后觀察尿液顏色，待尿色轉(zhuǎn)清后拔除尿管，觀察引流的量、性質(zhì)、顏色，2～3 d后拔除。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染3～5 d。

對(duì)照組采用輸尿管鏡取石。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量、不良反應(yīng)發(fā)生率比較中，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較（s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較（s）

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2.2 手術(shù)效果與隨訪

所有患者均手術(shù)成功，觀察組均一次成功取盡結(jié)石，結(jié)石取凈率為100%，術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有4例出現(xiàn)皮下氣腫，對(duì)癥治療后消失；對(duì)照組有39例一次成功取盡結(jié)石，結(jié)石取凈率為86.7%。術(shù)后有3例因輸尿管黏膜出血視野不清終止手術(shù)，有2例結(jié)石移行至腎盂。隨訪3～9個(gè)月，患者均恢復(fù)良好，腰部不適消失，B超及IVU檢查輸尿管無狹窄，無明顯結(jié)石殘留。

3 討論

泌尿系結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病。由于各種因素如環(huán)境、飲食、代謝、尿路局部改變等影響使尿液中含有的晶體與膠體沉積、聚集而導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生，據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石發(fā)生率為33%～54%，而且不斷呈上升趨勢(shì)。

后腹腔鏡下輸尿管切開治療雖然在視野上不如經(jīng)腹腔觀察更直接，但其減少了對(duì)腹腔臟器的干擾，有效避免了腹腔污染及并發(fā)癥的發(fā)生。由于后腹腔的空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，輸尿管上段結(jié)石距離腎盂、腎門位置較近，治療時(shí)容易將結(jié)石沖進(jìn)腎門、腎盂內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，確定輸尿管和結(jié)石的位置非常重要。在手術(shù)中應(yīng)注意：①注意后腹腔鏡下腹膜后腔隙的解剖學(xué)位置，以腰大肌、腎臟下極及后腹壁腹膜交界線為標(biāo)志確定輸尿管和結(jié)石的部位。②操作中分離輸尿管結(jié)石時(shí)應(yīng)注意分離部位和方向，以免將結(jié)石推向腎臟內(nèi)。③當(dāng)結(jié)石較大不能從Trocar取出時(shí)，應(yīng)先放置于腹膜后腔，待完成手術(shù)取出Trocar后再將結(jié)石取出。④縫合輸尿管時(shí)要準(zhǔn)確對(duì)合輸尿管黏膜，間斷或連續(xù)縫合，不可縫合過多的組織，避免發(fā)生輸尿管狹窄。

總之，后腹腔鏡下輸尿管切開具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法，值得推廣。

[1]張建春.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石76例臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011(27)：72－73.

[2]顧恒，王昌兵，李博.后腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2011,36（2）：163－165.