宮腔鏡腹腔鏡聯合診治不孕70例分析①

丁莉

(成都市錦江區婦幼保健院婦產科 成都 610021)

女性不孕癥近年來發病率逐漸增高,由于其病因復雜,常規檢查往往不能明確病因。而隨著宮腔鏡、腹腔鏡的婦產科領域的應用和逐漸推廣、普及,成為診斷不孕癥的重要手段,為女性不孕癥患者找到了福音。我院自2008年1月至2010年1月對70例不孕癥患者進行宮、腹腔鏡聯合診治,取得了比較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例病例均為我院2008年1月至2010年1月收治入院的不孕癥患者,年齡24～39歲,平均年齡(26.9±2.9)歲,不孕時間最短2年,最長11年。平均年限(4.1±1.3)年。原發不孕29例(41.43%),繼發不孕42例(58.57%)。繼發不孕42例患者中有分娩史者4例,自然流產史者6例,有人工流產手術史者32例。所有患者術前均經常規檢查配偶精液,排除男方不育因素。并行基礎體溫測定、B超、內分泌檢查、診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影、宮頸黏液等檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在月經干凈3～7d行宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術?；颊呷坎捎貌捎冒螂捉厥?連續硬膜外麻醉。常規臍部穿刺,腹內注入少量CO2,置入腹腔鏡鏡體,根據術中情況取雙側髂前上棘及臍連線中外1/3處作切口,進行穿刺。依次檢查子宮大小、形狀和輸卵管、卵巢外形及盆腔情況。擴張器擴張宮頸,置入宮腔鏡,用5%葡萄糖液膨宮后行宮腔內全視檢查。依次宮底、兩側宮角、雙側輸卵管開口、宮體前后壁、左右壁及宮頸管等。

1.2.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯合行輸卵管診治 宮腔鏡檢查排除宮腔病變后,術中經注入稀釋的亞甲藍液20mL,了解輸卵管通暢情況。腹腔鏡下輸卵管通暢度判斷,通暢:宮腔推注美藍液注入時無阻力或阻力小,輸卵管無明顯膨脹,傘部溢出美藍液。通而不暢:注入美藍液時稍有阻力,輸卵管開口處有反流,傘部少量美藍液或呈水柱狀。不通:宮腔推注美藍液有阻力或阻力大,輸卵管不膨脹,或輸卵管明顯膨脹,輸卵管傘端無美藍液溢出。對輸卵管通而不暢或不通者,則用分離鉗自傘部置入管腔內作擴張術,再注入甲硝唑液體,使液體自傘部呈溢出狀態,如傘部呈盲端,則在輸卵管內注入美藍液后,自盲端最薄弱處,置入分離鉗作擴張撕開術,使傘恢復原狀,再反復注入甲硝唑液體,觀察其液體溢出程度。術后囑行輸卵管通液術。

表1 70例不孕患者不孕原因[例(%)]

1.2.3 其他情況 如盆腔粘連可在腹腔鏡行盆腔粘連松解術;子宮內膜異位囊腫行剝出術和盆腔病灶電灼術;多囊卵巢綜合征(PCOS)行多囊卵巢穿刺(打孔)或楔形切除術;漿膜下子宮肌瘤行子宮肌瘤挖出術。同時宮腔鏡引導下施行輸卵管間質部插管注入稀釋的美藍液,經宮頸宮腔粘連分離術、子宮做縱隔切除、子宮內膜息肉摘除、子宮黏膜下肌瘤切除術。

1.3 隨訪

對所有手術患者于術后后3、6、12、18個月進行隨訪,觀察術后妊娠情況。

2 結果

2.1 不孕原因

70例患者全部經腹腔鏡及病理診斷,其中盆腔炎25例(35.71%),子宮內膜異位癥15例(21.42%),多囊卵巢7例(10%),卵巢囊腫5例(7.14%),宮腔內病變18例(25.71%),見表1。

2.2 輸卵管通暢情況

70例患者138條輸卵管(其中有2例患者因輸卵管妊娠已切除一側輸卵管)經分離粘連,同時作輸卵管成形或造口術,其中通暢90條(65.21%),通而不暢23條(16.67%),輸卵管阻塞25條(18.12%)。

2.3 治療結果

術后妊娠情況本組70例患者,隨訪68例。隨訪率為97.14%,其中術后妊娠36例,妊娠率51.43%。妊娠時間最短于手術后1個月,最長于術后16個月懷孕,其中2例(2.86%)發生輸卵管妊娠,1例自然流產((1.43%),其余均為正常宮內妊娠。對術中檢查通而不暢患者15例,術后再次行宮腔鏡檢查及鏡下插管通液術,全部通暢,囑其懷孕。輸卵管阻塞引起不孕18例,其中7例行傘端閉鎖行造口術,11例經1～4次宮腔鏡插管通液。成功17例,1例失敗。術后宮內妊娠4例。

3 討論

近年來,女性不孕癥發病率呈逐漸升高的趨勢,其病因復雜,通常包括下丘腦—垂體—卵巢軸病變[1],以及卵巢因素、輸卵管因素、子宮因素、年齡因素、精神因素、陰道異常,受精異常,免疫缺陷等。臨床上最常見的原因是盆腔炎癥引起的輸卵管梗阻、粘連。以往常用方法包括基礎體溫測定、B超、診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影、宮頸黏液等檢查,但是這些方法費時多,且難以明確不孕原因[2]。而宮腹腔鏡聯合檢查可以直接觀察宮腔及盆腔,能快速明確病變所在,已成為臨床上常用的檢查手段。

本組不孕患者最常見原因為盆腔炎癥,有文獻表明[3],宮腹腔鏡聯合檢查可以準確發現診斷盆腔黏連,能直接觀察盆腔內輸卵管的情況,了解其形態改變,粘連范圍及梗阻部位,明確原因。同時根據病變情況對傘端粘連者予以分離,從而起到積極的治療作用,恢復輸卵管通暢,對子宮輸卵管造影不能發現的輸卵管病變,也可以明確診斷。由于輸卵管近端阻塞通過宮腔鏡插管通液即可疏通,而輸卵管遠端阻塞只有腹腔鏡手術才能恢復其形態及功能[4],因此,宮腹腔鏡聯合檢查可根據宮腔形態及輸卵管開口情況,選擇手術方式,避免盲目通液。我們認為,在除外內分泌因素,經初步通液仍不能妊娠患者均可行宮腹腔鏡聯合檢查,明確病因,及時治療。本組輸卵管阻塞引起不孕18例,其中7例行傘端閉鎖行造口術,11例經1～4次宮腔鏡插管通液。成功17例,僅1例失敗。術后宮內妊娠4例。

子宮內膜異位癥是引起本組患者不孕的另一大原因[5]。由于輕度子宮內膜異位癥癥狀體征均不明顯,往往容易漏診,而腹腔鏡可觀察到微小的病灶是診斷子宮內膜異位癥的金標準[6],并且是子宮內膜異位癥的重要治療手段之一?？梢栽谕瑫r在鏡下手術,恢復正常功能。

宮腔內病變如宮腔粘連,子宮縱隔,內膜息肉,黏膜下肌瘤,子宮內膜炎,宮頸管異常等通過宮腔鏡檢查可以確診,且可在鏡下行宮頸宮腔粘連分離術、子宮做縱隔切除、子宮內膜息肉摘除、子宮黏膜下肌瘤切除術等。

宮腔鏡及腹腔鏡聯合手術,創傷小,出血少,恢復快,住院時間短,為患者節省了費用,減輕了患者經濟負擔。宮腔鏡及腹腔鏡檢查可直接清盆腔和子宮情況,一次檢查可同時診斷多種不孕癥病因,并及時治療,效果確切減輕了患者的痛苦,且腹腔鏡的監護作用保障了宮腔鏡手術的安全,避免了子宮穿孔,熱傳導損傷腸管[7],對進入腹腔的膨宮液及時吸出,避免液體過度負荷綜合征。

綜上所述,宮、腹腔鏡聯合診治術是治療不孕癥的一種簡便、迅速、準確的方法,有很高的價值,可縮短診療時間,提高妊娠率,值得在臨床上進一步推廣。

[1]張克榮,張鳳蘭,常秀梅,等.864例女性原發不孕癥病因構成及順位分析[J].廣東醫學院學報,2008,26(5):520～521.

[2]黃玉梅.宮腔鏡與腹腔鏡聯合治療女性不孕癥臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,33:84.

[3]田闐.腹腔鏡聯合宮腔鏡診治不孕癥的臨床分析[J].醫學信息(中旬刊),2011(5):1691～1692.

[4]沈連春,張桂,榮真酌,等.宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術診治不孕癥的臨床觀察[J].中國醫藥導報,2006(17):52～53.

[5]劉嵩穎.腹腔鏡聯合宮腔鏡診治不孕癥的體會[J].臨床合理用藥雜志,2011(1):103.

[6]梁志元,楊惠,林萍.宮腹腔鏡聯合中藥灌腸治療女性不孕癥的療效(附182例分析)[J].吉林醫學,2010(35):6480～6481.

[7]李海燕,路會俠.宮腔鏡代替經陰道注水腹腔鏡在不孕癥中的應用[J].大理學院學報,2010(2):54～55.