宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合診治不孕70例分析①

丁莉

(成都市錦江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 成都 610021)

女性不孕癥近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高,由于其病因復(fù)雜,常規(guī)檢查往往不能明確病因。而隨著宮腔鏡、腹腔鏡的婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用和逐漸推廣、普及,成為診斷不孕癥的重要手段,為女性不孕癥患者找到了福音。我院自2008年1月至2010年1月對(duì)70例不孕癥患者進(jìn)行宮、腹腔鏡聯(lián)合診治,取得了比較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例病例均為我院2008年1月至2010年1月收治入院的不孕癥患者,年齡24～39歲,平均年齡(26.9±2.9)歲,不孕時(shí)間最短2年,最長(zhǎng)11年。平均年限(4.1±1.3)年。原發(fā)不孕29例(41.43%),繼發(fā)不孕42例(58.57%)。繼發(fā)不孕42例患者中有分娩史者4例,自然流產(chǎn)史者6例,有人工流產(chǎn)手術(shù)史者32例。所有患者術(shù)前均經(jīng)常規(guī)檢查配偶精液,排除男方不育因素。并行基礎(chǔ)體溫測(cè)定、B超、內(nèi)分泌檢查、診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影、宮頸黏液等檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在月經(jīng)干凈3～7d行宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。患者全部采用采用膀胱截石位,連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)臍部穿刺,腹內(nèi)注入少量CO2,置入腹腔鏡鏡體,根據(jù)術(shù)中情況取雙側(cè)髂前上棘及臍連線中外1/3處作切口,進(jìn)行穿刺。依次檢查子宮大小、形狀和輸卵管、卵巢外形及盆腔情況。擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸,置入宮腔鏡,用5%葡萄糖液膨?qū)m后行宮腔內(nèi)全視檢查。依次宮底、兩側(cè)宮角、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口、宮體前后壁、左右壁及宮頸管等。

1.2.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合行輸卵管診治 宮腔鏡檢查排除宮腔病變后,術(shù)中經(jīng)注入稀釋的亞甲藍(lán)液20mL,了解輸卵管通暢情況。腹腔鏡下輸卵管通暢度判斷,通暢:宮腔推注美藍(lán)液注入時(shí)無(wú)阻力或阻力小,輸卵管無(wú)明顯膨脹,傘部溢出美藍(lán)液。通而不暢:注入美藍(lán)液時(shí)稍有阻力,輸卵管開(kāi)口處有反流,傘部少量美藍(lán)液或呈水柱狀。不通:宮腔推注美藍(lán)液有阻力或阻力大,輸卵管不膨脹,或輸卵管明顯膨脹,輸卵管傘端無(wú)美藍(lán)液溢出。對(duì)輸卵管通而不暢或不通者,則用分離鉗自傘部置入管腔內(nèi)作擴(kuò)張術(shù),再注入甲硝唑液體,使液體自傘部呈溢出狀態(tài),如傘部呈盲端,則在輸卵管內(nèi)注入美藍(lán)液后,自盲端最薄弱處,置入分離鉗作擴(kuò)張撕開(kāi)術(shù),使傘恢復(fù)原狀,再反復(fù)注入甲硝唑液體,觀察其液體溢出程度。術(shù)后囑行輸卵管通液術(shù)。

表1 70例不孕患者不孕原因[例(%)]

1.2.3 其他情況 如盆腔粘連可在腹腔鏡行盆腔粘連松解術(shù);子宮內(nèi)膜異位囊腫行剝出術(shù)和盆腔病灶電灼術(shù);多囊卵巢綜合征(PCOS)行多囊卵巢穿刺(打孔)或楔形切除術(shù);漿膜下子宮肌瘤行子宮肌瘤挖出術(shù)。同時(shí)宮腔鏡引導(dǎo)下施行輸卵管間質(zhì)部插管注入稀釋的美藍(lán)液,經(jīng)宮頸宮腔粘連分離術(shù)、子宮做縱隔切除、子宮內(nèi)膜息肉摘除、子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)。

1.3 隨訪

對(duì)所有手術(shù)患者于術(shù)后后3、6、12、18個(gè)月進(jìn)行隨訪,觀察術(shù)后妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 不孕原因

70例患者全部經(jīng)腹腔鏡及病理診斷,其中盆腔炎25例(35.71%),子宮內(nèi)膜異位癥15例(21.42%),多囊卵巢7例(10%),卵巢囊腫5例(7.14%),宮腔內(nèi)病變18例(25.71%),見(jiàn)表1。

2.2 輸卵管通暢情況

70例患者138條輸卵管(其中有2例患者因輸卵管妊娠已切除一側(cè)輸卵管)經(jīng)分離粘連,同時(shí)作輸卵管成形或造口術(shù),其中通暢90條(65.21%),通而不暢23條(16.67%),輸卵管阻塞25條(18.12%)。

2.3 治療結(jié)果

術(shù)后妊娠情況本組70例患者,隨訪68例。隨訪率為97.14%,其中術(shù)后妊娠36例,妊娠率51.43%。妊娠時(shí)間最短于手術(shù)后1個(gè)月,最長(zhǎng)于術(shù)后16個(gè)月懷孕,其中2例(2.86%)發(fā)生輸卵管妊娠,1例自然流產(chǎn)((1.43%),其余均為正常宮內(nèi)妊娠。對(duì)術(shù)中檢查通而不暢患者15例,術(shù)后再次行宮腔鏡檢查及鏡下插管通液術(shù),全部通暢,囑其懷孕。輸卵管阻塞引起不孕18例,其中7例行傘端閉鎖行造口術(shù),11例經(jīng)1～4次宮腔鏡插管通液。成功17例,1例失敗。術(shù)后宮內(nèi)妊娠4例。

3 討論

近年來(lái),女性不孕癥發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì),其病因復(fù)雜,通常包括下丘腦—垂體—卵巢軸病變[1],以及卵巢因素、輸卵管因素、子宮因素、年齡因素、精神因素、陰道異常,受精異常,免疫缺陷等。臨床上最常見(jiàn)的原因是盆腔炎癥引起的輸卵管梗阻、粘連。以往常用方法包括基礎(chǔ)體溫測(cè)定、B超、診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影、宮頸黏液等檢查,但是這些方法費(fèi)時(shí)多,且難以明確不孕原因[2]。而宮腹腔鏡聯(lián)合檢查可以直接觀察宮腔及盆腔,能快速明確病變所在,已成為臨床上常用的檢查手段。

本組不孕患者最常見(jiàn)原因?yàn)榕枨谎装Y,有文獻(xiàn)表明[3],宮腹腔鏡聯(lián)合檢查可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)診斷盆腔黏連,能直接觀察盆腔內(nèi)輸卵管的情況,了解其形態(tài)改變,粘連范圍及梗阻部位,明確原因。同時(shí)根據(jù)病變情況對(duì)傘端粘連者予以分離,從而起到積極的治療作用,恢復(fù)輸卵管通暢,對(duì)子宮輸卵管造影不能發(fā)現(xiàn)的輸卵管病變,也可以明確診斷。由于輸卵管近端阻塞通過(guò)宮腔鏡插管通液即可疏通,而輸卵管遠(yuǎn)端阻塞只有腹腔鏡手術(shù)才能恢復(fù)其形態(tài)及功能[4],因此,宮腹腔鏡聯(lián)合檢查可根據(jù)宮腔形態(tài)及輸卵管開(kāi)口情況,選擇手術(shù)方式,避免盲目通液。我們認(rèn)為,在除外內(nèi)分泌因素,經(jīng)初步通液仍不能妊娠患者均可行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查,明確病因,及時(shí)治療。本組輸卵管阻塞引起不孕18例,其中7例行傘端閉鎖行造口術(shù),11例經(jīng)1～4次宮腔鏡插管通液。成功17例,僅1例失敗。術(shù)后宮內(nèi)妊娠4例。

子宮內(nèi)膜異位癥是引起本組患者不孕的另一大原因[5]。由于輕度子宮內(nèi)膜異位癥癥狀體征均不明顯,往往容易漏診,而腹腔鏡可觀察到微小的病灶是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)[6],并且是子宮內(nèi)膜異位癥的重要治療手段之一。可以在同時(shí)在鏡下手術(shù),恢復(fù)正常功能。

宮腔內(nèi)病變?nèi)鐚m腔粘連,子宮縱隔,內(nèi)膜息肉,黏膜下肌瘤,子宮內(nèi)膜炎,宮頸管異常等通過(guò)宮腔鏡檢查可以確診,且可在鏡下行宮頸宮腔粘連分離術(shù)、子宮做縱隔切除、子宮內(nèi)膜息肉摘除、子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)等。

宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),創(chuàng)傷小,出血少,恢復(fù)快,住院時(shí)間短,為患者節(jié)省了費(fèi)用,減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。宮腔鏡及腹腔鏡檢查可直接清盆腔和子宮情況,一次檢查可同時(shí)診斷多種不孕癥病因,并及時(shí)治療,效果確切減輕了患者的痛苦,且腹腔鏡的監(jiān)護(hù)作用保障了宮腔鏡手術(shù)的安全,避免了子宮穿孔,熱傳導(dǎo)損傷腸管[7],對(duì)進(jìn)入腹腔的膨?qū)m液及時(shí)吸出,避免液體過(guò)度負(fù)荷綜合征。

綜上所述,宮、腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)是治療不孕癥的一種簡(jiǎn)便、迅速、準(zhǔn)確的方法,有很高的價(jià)值,可縮短診療時(shí)間,提高妊娠率,值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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[4]沈連春,張桂,榮真酌,等.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006(17):52～53.

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[6]梁志元,楊惠,林萍.宮腹腔鏡聯(lián)合中藥灌腸治療女性不孕癥的療效(附182例分析)[J].吉林醫(yī)學(xué),2010(35):6480～6481.

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