腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術 的臨床療效及住院費用對比

劉建平

(廣安區代市中心衛生院 四川廣安 638017)

膽石病在我國是常見病,多發病,它的主要臨床表現為:消化不良等胃腸道癥狀,膽絞痛,無痛膽囊腫大綜合征,膽囊炎等。對于有癥狀和并發癥的膽囊結石,手術治療是目前治療膽囊結石的首先方法[1]。目前膽囊切除的治療方式為傳統的開腹手術和腹腔鏡膽囊切除術。大量臨床實踐證實[2],經過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練,腹腔鏡膽囊切除術已被證明是最少發生并發癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方法。本文對2010年1～10月在我院擬行膽囊手術切除的200例患者分別行腹腔鏡或開腹膽囊切除術,并對2種手術方式的臨床療效(如術中術后情況,疼痛情況,術后恢復時間),及花費醫療費用進行比較,以此來指導臨床治療,現將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察的的200例病例為2010年1～10月入住我院肝膽外科的膽囊結石患者。男性91例,女性101例;年齡22～74歲;體重51～70kg;病程3個月～8年;術前向患者及家屬介紹不同術式優缺點及術后并發癥等,根據患者及家屬意見,最終采用腹腔鏡膽囊切除術治療的患者為112例(作為觀察組),而采用開腹膽囊切除術治療的患者為88例(作為對照組),2組患者的一般情況如下表1所示:結果差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 2組患者一般情況比較(s)

表1 2組患者一般情況比較(s)

注:與觀察組相比,*P＞0.05

職業(例)學生 打工族 農民 工人 干部觀察組 42.34±7.21 61.17±6.17 4.37±1.01 45(男)14 28 32 12 26對照組 (40.84±6.52)* (62.25±6.82)* (4.56±1.45)* 51(男)22 10 14 18 24組別 年齡(歲)體重(kg)病程(d)性別(%)

表2 2組患者術中、術后相關情況比較[例(%),(s)]

表2 2組患者術中、術后相關情況比較[例(%),(s)]

注:與觀察組相比,*P＞0.05

組別 例數(例)手術時間 術中出血量(mL)腸道通氣時間(h)住院天數(d)使用鎮痛泵觀察組 112 51.54±4.56 40.51±10.63 10.88±4.52 5.27±1.56 40(35.67)對照組 88 (79.27±10.82)* (70.84±14.51)* (28.39±7.58)* (8.47±2.46)* 50(56.84)*

1.2 診斷膽石癥依據

(1)主要臨床表現:①患者有進食油膩食物后,出現上腹部或右上腹部隱痛不適;②膽絞痛是其典型表現;③可發生Mirizzi綜合征。(2)體征:右上腹深壓痛,伴或不伴反跳痛或墨菲征陽性;(3)輔助檢查:B超檢查充滿膽囊的泥沙型到直徑4cm大小不等結石。

1.3 手術方法

所有膽囊結石患者的手術由同一組經驗豐富的臨床醫生進行;所有患者術前采取常規胃腸減壓準備腸道、留置導尿管、預防性使用抗生素防止感染情況發生;均采用氣管內插管全身麻醉后手術方式分別不同進行。

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除術 (1)體位:患者采取仰臥位,頭高足低,手術臺向左側傾斜15°,利于充分暴露膽囊三角區。(2)建立氣腹:采用CO2充氣建立人工氣腹,通常在臍緣或臍上10mm處作弧形切口,經證實氣腹針位于腹膜腔內后才可以開始低流量緩慢建立注氣,壓力控制在12～15mmHg;(3)建立手術操作通道:通常采用四孔法。(4)切除膽囊:腹腔鏡進腹后探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖位置及炎癥、粘連程度,注意膽囊與周圍組織的關系;分離膽囊,取出膽囊,解除氣腹,縫合戳孔?？筛鶕嶋H情況放或不放腹腔引流管。

1.3.2 開腹膽囊切除術 (1)體位:患者取平臥位;(2)手術部位:右側肋緣下(3)手術過程大致如下:作一10cm長斜切口,依次切開腹壁各層,找到膽囊以及膽囊三角,在膽囊三角處依次結扎并離斷膽囊管和膽囊動脈,將膽囊從膽囊床上剝離,縫合膽囊床,放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標

觀察并比較2組患者手術花費的時間、術中出血量多少、術后傷口疼痛情況(根據術后使用鎮痛泵的情況判斷確定)、肛門排氣恢復飲食的時間、起床活動時間、切口有無感染等并發癥和住院時間以及住院費用的多少。估計術中出血量[3]:收集自麻醉后所有浸血紗布,大紗布以每塊含血量30mL計算,中紗布以每塊含血量20mL計算,不足整塊紗布者,通過肉眼粗略估計。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析,結果采用均數±標準差(s)表示,計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,檢驗標準為α=0.05,P＜0.05計為差異有統計學意義。

2 結果

2組手術患者術中過程順利,無麻醉意外發生,也無因腹腔粘連術中中轉開腹情況發生。所有患者術后常規護理并且抗感染引流治療處理后,都痊愈出院,并于出院后每個月隨訪1次,一直隨訪半年。

2.1 2組患者術中、術后相關情況比較

通過觀察記錄發現在腹腔鏡膽囊切除術的患者中,手術的持續時間,術中總的出血量,術后腸道通氣的時間,平均住院天數,鎮痛泵的使用率與采用開腹膽囊切除術治療的對照組患者相比,均明顯減少(P＜0.05),各項差異具有統計學意義,詳見表2。

2.2 2組患者術后并發癥情況比較

2組患者術后均有不同并發癥發生,主要包括切口感染、腹腔感染、尿路感染及急性腎功能損傷等,經積極對癥治療后,所有患者病情恢復,治愈出院。但腹腔鏡組手術組各項并發癥的發生率較之對照組明顯降低(P＜0.05),各項差異具有統計學意義,詳見表3。

2.3 2組患者住院費用的比較

我院腹腔鏡膽囊切除術組的住院費用平均6400元,而開腹膽囊切除術組患者住院費用平均5700元,前者稍高于后者,對患者經濟并未造成較大影響。

3 討論

膽石癥在我國一種比較普遍的多發疾病,由于其可能引起多種并發癥甚至還可能引起膽囊癌變等情況,所以及時切除病變的膽囊是非常有必要的。而作為后起于傳統的開腹手術的腹腔鏡膽囊手術,目前已經廣泛用于臨床。其手術切口小創傷較小,術后恢復快等特點,非常符合現代外科的發展方向與需求。但是選擇腹腔鏡膽囊切除手術的情況,因為不能像開腹手術那樣充分探查,手術野也不像開腹手術開闊,這就要求術前準備應充分,術者還要具有嫻熟的膽道解剖知識和熟練的操作技能[4],一旦有遺漏病變將影響整個手術過程;必要時可在術中使用膽道造影檢查。在手術過程中分離膽囊時,應注意仔細觀察膽囊三角、膽囊管及膽囊壺腹之間的解剖關系,如果術中發現膽囊因為長期炎癥發生粘連嚴重出現層次不清時,應盡量不破壞肝臟,而對于殘留的少量膽囊后壁,可以通過電灼破壞殘留黏膜解決[5]。

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

本研究結果顯示:和開腹膽囊切除術比較,腹腔鏡膽囊切除術在手術持續時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、平均住院天數以及鎮痛泵的使用率等方面均明顯減少,并且手術后并發癥發生率也明顯減少(均P＜0.05),差異具有統計學意義。而在費用方面稍高于開腹手術。(1)手術持續時間:因為開腹手術的切口明顯大于腹腔鏡手術,并且術中需要逐個結扎或壓迫止血,這和腹腔鏡手術的小創口以及術中采用鈦夾及電凝止血相比,后者明顯縮短了手術時間。(2)術中出血量:腹腔鏡膽囊切除術由于創口小術中使用的的器械均比較小損害相對更小,手術中的出血量也就明顯減少。(3)術后腸道功能恢復時間:腹腔鏡手術由于局部切口小,對胃腸蠕動的影響小、切口疼痛輕,胃腸功能恢復快,術后腸道通氣時間明顯縮短。(4)術后疼痛:開腹手術由于切口大,對患者創傷比較大,所以開腹術后切口疼痛的問題是不可避免的[6],而腹腔鏡是小切口進入腹中,對腹壁肌肉的牽拉損傷較小,一般患者的疼痛較輕,只有少數耐受性差的患者需使用鎮痛泵鎮痛。(5)平均住院時間:患者腹腔鏡膽囊切除術術中出血量少;手術對胃腸功能影響小,胃腸功能恢復快,并且能早期進食;患者術后恢復快,感染率低,患者平均住院天數縮短。(6)住院費用比較:腹腔鏡手術費用只是稍高于開腹手術,對患者經濟影響比較小。綜合以上考慮:對于患者來說,腹腔鏡手術更適合臨床推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社,2004:570.

[2]范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床應用比較[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2009,3(4):738～740.

[3]樊理華,王建平,鄭旺福,等.術前預防性應用烏司他丁對肝切除術中血液保護作用的影響[J].臨床外科雜志,2005,13(5):309～310.

[4]林永泉.腹腔鏡膽囊切除術并發癥40例的臨床分析[J].中外醫療,2011(10):16.

[5]黃志強.微創外科時代的膽道外科[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):2.

[6]LI Lezhi,ZHANG Huilin,LIU Fang,et al.Study on effect of analgesic techniques on pain and anxiety in the patients with abdominal operation[J]. China Journal of Modern Medicine,2009,19(21):3338～3340.