以ABCD2評分為基礎聯合應用頸動脈超聲及MRA評估TIA預后

木崇仙 楊興隆

(1.昆明市第一人民醫院神經內科； 2.云南省第三人民醫院神經內科 昆明 650000)

短暫性腦缺血發作(transient ische mic attack,TIA)被認為是卒中的先兆,甚至有學者建議以“短暫性卒中”[1]來代替TIA,但是對于TIA后發生卒中的風險還未能有清楚的限定。學者一般引用TIA后近期的卒中發生率為:7d為1%～2%,而一個月則為2%～4%。不過預測一個TIA的病人風險則與其發生的次數、頻率、每次持續的時間、發作間隔的時間有關。國內研究表明TIA發作越頻繁,每次發作時間越長,發作間隔越短那么腦組織的缺血缺氧越嚴重,腦部損傷越重,腦卒中的發生率也就越高[2]。以此為基礎國外學者設計出了一種新穎而實用的ABCD2評分[3],本文就將以此評分為基礎,將148例TIA患者分為高危、中危、低危險組,并對各組的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)及頸頸部血管超聲(carotid ultraso-nography,,CUS)檢查結果進行了分析比較,并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2005年7月至2011年9月收入住院148例TIA患者,診斷均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[4],發病24h內均經磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging,DWI)證實無與臨床癥狀相對應的急性腦梗死灶。男78例,女70例,年齡45～80歲;根據ABCD2量表評分分為3組:低危(0～3分)組,中危組(4～5分)為中危組,高危組(6～7分)。所有病例要求資料完整,能夠正確進行ABCD2評分,并有48h內的MRA及CUS資料。

表1 ABCD2評分與顱內血管狹窄關系[例(%)]

表2 ABCD2評分與頸動脈超聲關系[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 采用ABCD2量表對入選患者進行評分,進而進行分組。

1.2.2 頸部血管超聲采用美國GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率6～13MHz,頸動脈檢查患者仰臥或去枕平臥頸部伸展,頭偏向檢查對側,充分暴露頸部,經過胸鎖乳突肌進行縱切掃描,以此顯示頸總動脈近端、中段及遠端、頸內動脈分叉處。頸內動脈及頸外動脈。頸部血管評判標準:以頸內動脈中膜厚度＞1.0mm(分叉處＞1.2mm)表示內膜增厚或者內膜粗糙;頸內動脈中膜厚度＞1.2mm(分叉處＞1.5mm)表示動脈粥樣硬化斑形成;根據回聲高低將斑塊分為軟斑、混合斑及硬斑。

1.2.3 磁共振血管成像 采用Philips公司1.5TAchieva超導MRI機,S-3D—TOF—MRA序列參數:3D—FFE脈沖:橫軸位掃描;TR/TE:25／3.5ms;FOV:200×200;矩陣:320x183;翻轉角:20°;層厚=0.5mm;層數:250,分為10個3D塊疊加;SENSE并行采集;流動補償:激勵次數:l:掃描時間:252s。

1.3 統計學處理

組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

本組病例MRA共發現顱內動脈中重度狹窄96例(64.8%),頸動脈超聲檢查發現:頸部血管狹窄57例(38.5.9%),軟斑、硬斑、混合斑、IMT增厚者比例分別為30.4.3%、27.7%、12.1%、41.2%。高危組顱內動脈狹窄比例顯著高于中、低危組(P＜0.01)(表1)。高危組頸部血管狹窄比例及IMT增厚者比例顯著高于中、低危組(P＜0.01);高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組(P＜0.01);硬斑檢出者比例3組間比較無顯著性差異(P＞0.05)(表1、2)。

3 討論

各種腦血管病防治的大綱均沒有對TIA病人或懷疑為TIA的病人作出必須住院的要求,因而制定有效而可行的臨床評估規范就顯得至關重要。通過對病人的評估,臨床醫師可以知道哪些病人屬于卒中的高危病人同時對他們快速的進行緊急的進一步評估、影像學檢查、治療。ABCD評分發源于英國,是通過病人對卒中危險因素[5]A、B、C、D(A(age,年齡);B(blood pressure,血壓);C(clinical features,臨床表現);D(duration of symptoms,癥狀持續時間))的觀察評估TIA病人7d內繼發卒中風險的評估。總分為6分。一般認為得分≥5分的病人近期繼發卒中的危險性較大。ABCD包括腦梗死的幾大危險因素[6]:Georgios Tsivgoulis等人的研究也進一步驗證ABCD評分對TIA后發生卒中的風險的預測價值,他們的研究顯示ABCD評分在5～6分時能獨立的預測繼發卒中的風險[7]。由于糖尿病是繼發卒中的危險因素之一,最近Johnston和他的同事在ABCD評分中加入糖尿病一項衍生出ABCD2 評分,總分增為7分。他們對兩項評分作了比較認為ABCD2評分具有更高的預測TIA后繼發卒中的價值[8]。Tsivgoulis G等在驗證ABCD2評分時也發現ABCD2在各項統計指標上都優于ABCD評分并進一步根據ABCD2評分將TIA病人劃分為低危(0～3分),中危(4～5分)以及高危(6～7分)3組[9]。

動脈粥樣硬化以及以此為基礎的顱內外大動脈狹窄是目前受到普遍肯定的TIA及原因。動脈粥樣硬化主要包括IMT及粥樣斑塊形成,頸動脈系統和椎基底動脈系統等大動脈是動脈粥樣硬化好發部位,特別是在頸內動脈從頸總動脈分叉的起始端,可有明顯的動脈粥樣硬化斑。國內外權威機構已將IMT和頸動脈斑塊列為卒中的危險因素[10],研究表明,IMT厚度對卒中風險預測作用強于頸動脈狹窄程度[11]。IMT每增加0.15mm,發生腦梗死的危險增加69%。我們的研究發現148例TIA患者中有51例出現IMT,且高危組IMT增厚者比例明顯高于中、低危組(P＜0.01)。動脈粥樣硬化斑特別是“軟斑、混合斑”易發生破潰,導致循環血小板沉積,沉積的血小板及斑塊內的膽固醇結晶可脫落隨血液流入顱內,引起顱內小血管,包括眼動脈的閉塞而發病。因栓子較小,容易溶解消失或者進入血管的末梢,使癥狀緩解。在TIA患者的眼底動脈找到含有膽固醇或者血小板的微小栓子。我們發現在148例患者具有軟斑及混合斑的患者人數分別為55例,而在ABCD2評分＞4分的高危組具有此兩種病變的人數達到40,占到了72.7%。統計學分析也發現高危組頸部血管狹窄比例及IMT增厚者比例顯著高于中、低危組(P＜0.01);高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組(P＜0.01);硬斑被認為不易破潰及繼發血栓形成,故一般對于TIA的危險性較小,而我們研究中3個危險組中硬斑檢出者比例3組間比較無顯著性差異(P＞0.05)也從側面說明了硬斑的相對低危性。另一方面,動脈粥樣硬化可導致大動脈血管腔狹窄,頸動脈狹窄與前循環TIA發生密切相關,椎基底動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞與后循環TIA發生密切相關[12]。在我們的研究中148例TIA患者其中血管狹窄率≥50%(中重度狹窄)患者占64.8%。該組患者中ABCD2評分≥4分的患者所占比率高(54.1%),提示神經科醫師應重視這部分患者,及時進行血管學檢查,明確是否存在嚴重的顱內、外動脈狹窄以及大動脈粥樣硬化斑形成,以便及早進行針對性治療。

MRA和CUS是目前三級醫院中普遍運用的兩項檢查手段,能快速提供TIA患者顱內動脈狹窄、頸部動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑的形成及斑塊性質、INT厚度,不僅便于及早對血管情況作出評價及處理,而且有判斷預后價值;將此兩項檢查與ABCD2評分結合,用于預測TIA后缺血性卒中風險,及時發現高危患者,為臨床決策提供依據,以便早期采取更積極有效的腦卒中預防措施,以降低TIA腦梗死得危險性。

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