社區糖尿病綜合防治管理探討

徐 纓(江蘇省南京市模范西路社區衛生服務中心 210013)

糖尿病是由多種原因引起的以慢性血糖升高為特征的代謝紊亂。近年來，隨著經濟發展的加速，人們生活水平的提高，勞動強度的減輕及社會的老齡化，我國糖尿病的發病率呈逐年增加的趨勢。2010年報道我國糖尿病患者達9240萬人，隨著患病率的增加，糖尿病及并發癥引起的死亡率也隨之上升，對患者的身心健康威脅極大。面對糖尿病患病率的快速增長和現有治療的不足，人們一直在積極探尋新的糖尿病治療藥物，以更好地達到血糖控制，減少并發癥。但也同時逐步認識到，糖尿病的控制要防治結合，在強調技術進步的同時，更要重視其綜合管理。我院自2009年9月—2011年8月在社區中對近200名糖尿病患者進行綜合防治管理，血糖達標率達到70%以上，取得了理想的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象以本社區取樣范圍，選取本社區194名糖尿病患者為研究對象，年齡34—78歲，男92例，女102例。

1.2 管理方法本院采用隨機抽樣法對194名糖尿病患者進行問卷調查，調查內容包括:社區糖尿病患者的糖尿病知識、患者是否接受過健康教育、對待糖尿病的態度、患者的健康行為執行情況。對糖尿病患者進行強化管理，管理周期為四個月，隨訪共10次，評價3次。

2 社區綜合防治管理措施

在醫院一社區一體化管理模式指導下，由綜合醫院負責糖尿病的診斷、治療及并發癥篩查治療，同時依托社區進行大量的糖尿病知識的宣傳教育，把專科臨床與預防性服務有機結合起來，形成醫院、社區、家庭之間的分工合作和有機整體，建立以預防為主、防治一體、全程管理、終身服務的糖尿病系統化管理模式。管理措施有以下幾點。

2.1 明確社區衛生服務機構在糖尿病管理中的功能定位和職責，并根據功能定位建立一支專業的糖尿病管理團隊。社區衛生服務機構設有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等;收集、分析項目相關信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。建立糖尿病管理模式綜合培訓制度，規范執行項目技術標準;社區醫護人員開展營養、運動和心理等相關知識的培訓。

2.2 健康教育包括集體教育、示范教育、經驗交流及個別指導等形式，社區設立宣傳欄，發放康教育手冊，成立社區糖尿病病友協會，定期舉辦糖尿病知識講座等。(1)組織成立社區糖尿病病友協會老年糖尿病患者的糖尿病教育均通過協會活動的方式來完成。(2)每周舉行一次專題講座，采用PPT、錄像等方式對患者及家屬宣傳糖尿病有關知識。(3)制作糖尿病知識宣傳專欄和宣傳單，免費發放自編的《糖尿病康復通訊》，普及糖尿病預防和治療的相關知識。(4)采用室內講課與組織患者戶外咨詢、有獎問答等活動相結合;醫生對糖尿病診治知識的講解與患者談心得相結合;糖尿病知識的教育與心理輔導相結合的“三結合”方式。(5)每周電話回訪1次，每月家庭隨訪1次，了解患者飲食、運動、用藥情況、病情的變化等情況，測量患者的體重、尿糖、血糖、血脂、血壓等。經常與患者家屬取的合作，獲取反饋信息，根據患者反饋意見改進教育方法。

2.3 具體治療措施

2.3.1 量化飲食治療 采用“糖尿病臨床指南”及“糖尿病平衡膳食指南”飲食治療原則，依據患者身高、體質量計算總熱量，制定個體化飲食處方，制定每人每天進餐次數以及每餐食物攝入量，使每餐熱量保持科學分配(碳水化合物60%、脂肪25%、蛋白質15%)，使總攝入熱量和消耗熱量保持動態平衡。限制鈉鹽的攝入，每天控制在6g以下，并要求低蛋白、低脂肪飲食，戒煙酒。

2.3.2 量化運動 按患者個體特點，遵守質量、規律、個別指導的科學運動原則，指導患者每日運動方式和運動量，進行各種活動，慢跑、散步、游泳等，肥胖病人要控制體重，盡量進行有氧運動。

2.3.3定期監測患者每周測量血壓、空腹血糖、餐后2小時血糖、體重;每1個月進行尿微量蛋白檢測;每2個月檢測糖化紅蛋白、血脂、心電圖等指標檢測。

2.3.4 藥物 根據每個病人的具體情況，選擇藥物種類，調整藥物劑量。

2.3.5 心理 保持愉快的心情，穩定的情緒，樹立戰勝疾病的信心。

2.4 建立糖尿病患者數據管理信息系統，實現數據共享，綜合利用基本信息。

2.4.1 “糖尿病小屋”建設 糖尿病小屋是患者進行登記、隨訪、教育及綜合管理的重要場所，社區醫院提供專門場地，通過配備相關設施，使其具備比較全面完整的系統功能。

2.4.2 建立《社區糖尿病高危人群登記表》和患者管理卡:對本社區發現的糖尿病高危人群建立《社區糖尿病高危人群登記表》，對糖尿病患者建立《社區糖尿病患者管理卡》，建檔時要保證資料的完整性和準確性。

2.4.3 建立糖尿病患者數據管理信息系統，實現管理對象的分類管理和及時跟蹤，逐步完成并發癥的篩查。

3 結果

本社區醫院實施糖尿病綜合防治管理四個月后，各指標均有較明最的改善:空腹血糖平均下降1.8 mmol/L。;餐后 2h 血糖平均下降3.4 mmol/L;糖化血紅蚩白平均下降1.0%:總膽固醇平均下降0.6 mmol，/L;甘油三酯平均下降 0.3mmol/L;高密度脂蛋白平均上升0.06 mmol/L;低密度脂蛋白平均下降0.43mmol/L;收縮壓平均下降7 mm Hg:舒張壓平均下降5 mm Hg。經統計學分析，除高密度脂蛋白無統計學意義外(P＞0.05)，其它各項指標管理前后間差異均有統計學意義(P＜0.01)(見表1)。管理前后對糖尿病患者問卷調查結果有明顯改善(見表2)。

表1 糖尿病患者管理前后各生理指標的比較

表2 管理前后對糖尿病患者問卷調查結果

4 討論

管理前調查結果表明許多糖尿病患者對糖尿病知識掌握程度偏低，很多病人把病情的治療完全依賴在藥物上，而對包括合理的飲食、適當的運動、規律的檢測、心理輔導、機能康復、預防保健、生活護理和家庭關懷等措施，缺乏綜合管控。這樣對糖尿病的控制治療，尤其是對并發癥的預防帶來了極大的困難。通過社區糖尿病綜合防治管理，醫院、患者間的良性互動明顯改善。

定期隨訪，讓患者在精神上感到經常有人關心，方便患者就醫，讓患者在家門口即能享受到專家服務。一對一個性化輔導，使患者自我管理水平提高，治療的依從性提高。患者對醫護人員更加信任，醫護人員工作更有成就感。

總之，本研究結果顯示:社區糖尿病綜合防治管理結果顯著，通過對慢病患者的教育、病情的檢測、定期隨訪，有效地控制了疾病的發生和發展，進一步降低了并發癥的發病率，減少了醫療費用，提高了醫院的聲譽。