無創呼吸機輔助治療急性左心衰竭的療效

于 水 顧 巖 呂 巍 溫澄非 (吉林大學第一醫院心血管中心，吉林 長春 130021)

急性左心衰竭是臨床常見急危重癥，起病急，進展快，病死率高。很多患者在常規強心、利尿、擴血管的基礎上不能緩解癥狀，最終需氣管插管、有創呼吸機輔助呼吸改善低氧血癥，糾正心衰。但患者對有創通氣耐受性差，不易被接受。Bi-PAP呼吸機作為一種無創通氣手段，多年來已成功應用于呼吸衰竭患者的治療。隨著無創通氣技術的成熟與不斷完善，其在心血管領域的應用亦受到越來越多的重視。本文主要探討無創呼吸機輔助治療急性左心衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準 ①按《內科學》急性左心衰竭診斷標準〔1〕確診;②有自主呼吸能力;③血流動力學較穩定;④意識狀態良好;⑤能較好地保持面罩的密閉性;⑥有清除氣道分泌物的能力;⑦患者知情同意且配合治療。

1.1.2 排除標準 ①意識障礙;②呼吸微弱或停止;③無力排痰;④嚴重臟器功能不全(上消化道大出血、血流動力學不穩定等);⑤未經引流的氣胸或縱隔氣腫;⑥嚴重腹脹;⑦上氣道或額面部損傷或術后畸形;⑧終末期心衰，心室射血分數(EF)≤30%;⑨急性心肌梗死伴低血壓;⑩難以控制的心律失常。

1.1.3 對象 選取2010年5月至2011年12月入我科(CCU)病房符合入選標準的患者80例，隨機分為實驗組和對照組;實驗組40例，男27例，女13例，年齡52～76〔平均(62±5.8)〕歲，原發病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病26例，高血壓性心臟病6例，風濕性心臟瓣膜病3例，擴張型心肌病5例;對照組40例，男25例，女15例，年齡54～73〔平均(63±5.4)〕歲，原發病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，高血壓性心臟病5例，風濕性心臟瓣膜病2例，擴張型心肌病5例。兩組患者性別、年齡、病種、心功能分級、B型腦鈉肽(BNP)及動脈血氣指標〔血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)〕等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 兩組患者均給予常規治療(強心、擴血管、利尿、糾正酸堿失衡等)，對照組給予面罩吸氧，氧流量5～10 L/min;實驗組予美國偉康BIPAP Vision無創呼吸機輔助呼吸，S/T模式，吸氣相壓力從6～8 cmH2O開始，呼氣相壓力從2～3 cmH2O開始，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓(每次2～4 cmH2O，使潮氣量至 8～10 ml/kg)，呼吸頻率12～20次/min，氧濃度從100%逐步下調，維持氧飽和度90%以上。視病情逐步下調呼吸機參數，減短通氣時間，直至完全脫機。

1.2.2 觀察指標 治療前后呼吸困難的癥狀及呼吸頻率、心率、BNP、PaO2、SaO2的變化。

1.2.3 呼吸機撤機指標 ①神志清楚;②咳嗽反射增強，排痰有力;③血氣分析正常;④雙肺啰音消失;⑤循環功能穩定。

1.2.4 療效評定標準 ①顯效:治療2 h后發紺消失，心悸、氣促和呼吸困難等癥狀明顯緩解，心率、血壓和呼吸等生命體征恢復正常，肺部啰音減少或消失，動脈血氣PaO2＞60 mmHg;②有效:治療2 h后發紺和呼吸困難減輕，呼吸、心率、血壓、SaO2或PaO2等指標改善;③無效:若臨床癥狀無改善甚至加重，出現意識障礙，血氣等指標惡化(動脈血氧分壓PaO2＜55 mmHg，血氧飽和度SaO2≤85%，動脈血PH≤7.2)，則立即氣管插管改為有創機械通氣。心搏驟停或自主呼吸節律不齊，出現呼吸暫停或不規則呼吸者，均屬于治療無效。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，治療前后的比較用配對t檢驗，計數資料參數以百分比表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 實驗組顯效19例，有效16例，無效5例，總有效率87.5%;對照組顯效14例，有效13例，無效13例總有效率67.5%。實驗組有5例(12.5%)，對照組有13例(32.5%)需氣管插管進行有創呼吸機輔助治療，兩組氣管插管率有統計學差異(P＜0.05)。實驗組中有70%患者在24～48 h內撤機。兩組均未出現死亡病例。實驗組3例出現輕度鼻梁部充血水腫，5例出現胃脹氣。

2.2 兩組治療前后各臨床參數的比較 兩組治療前心率、呼吸、PaO2、SaO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療2 h后，實驗組心率、呼吸明顯下降，PaO2及SaO2BNP明顯改善，實驗組與對照組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各臨床參數的比較(±s，n=40)

表1 兩組治療前后各臨床參數的比較(±s，n=40)

組別 治療前HR(次/min)RR(次/min)PaO2(mmHg)SaO2(%)BNP(pg/ml)治療后HR(次/min)RR(次/min)PaO2(mmHg)SaO2(%)BNP(pg/ml)實驗組 126.3±6.4 36.8±4.4 51.6±3.0 80.6±9.1 1 354.3±90.1 106.2±4.5 24.4±3.4 66.8±3.3 95.5±2.8 458.7±25.3對照組 124.5±7.8 37.2±4.2 52.7±2.8 81.2±7.8 1 247.5±86.4 117.8±3.5 32.6±4.8 55.2±5.0 88.3±2.2 587.6±28.7 P值 0.262 6 0.678 6 0.094 0 0.752 4 0.154 6 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1

3 討論

急性左心衰竭在臨床上是較為常見的急危重癥，各種心臟疾病由于心臟排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發生急性左心衰竭，由于心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，心源性肺水腫導致患者通氣換氣功能障礙，常迅速導致嚴重的低氧血癥。短時間內嚴重缺氧可抑制心臟收縮，誘發缺氧性腦病及多器官功能衰竭而死亡，搶救是否及時合理與預后密切相關。

無創正壓通氣(CPAP)可減少患者呼吸肌做功，增加肺泡內壓以防肺泡萎縮，減少肺水腫時的液體外滲，使肺泡內的滲出液減少，有利于肺泡氧穿過肺泡毛細血管膜進入毛細血管，改善通氣血流比，減少肺內的分流，從而提高動脈SaO2，增加心肌供氧;同時減少靜脈血回流，使左心前負荷減輕〔2，3〕。Kosowsky等〔4〕研究證實BiPAP和CPAP治療30 min時左室EF增加，功能性二尖瓣反流減小，可使心臟前、后負荷降低，從而緩解心衰癥狀。本研究證實，實驗組通過無創呼吸機輔助治療，有效率明顯提高。實驗組臨床癥狀、體征、血氣指標和BNP在進行無創呼吸機輔助治療后均明顯好轉，說明無創呼吸機的應用明顯提高了急性左心衰竭患者的療效。但是本研究樣本含量較小，且未進行遠期隨訪，因此有待于大樣本的遠期隨訪研究進一步指導無創呼吸機在急性左心衰竭中的臨床應用。

無創呼吸機治療急性左心衰竭護理時應注意:(1)加強心理護理。患者缺乏對無創呼吸機使用相關知識以及對疾病本身的認識，心理壓力過大，在治療過程中常表現出抵觸情緒，拒絕治療，引起人機對抗。護理人員應做好耐心細致的解釋工作，講解無創呼吸機治療的重要性，教會患者正確的呼吸方式，以順利完成治療。(2)指導患者正確的呼吸方式，保持呼吸道通暢。協助患者采取舒適半坐臥位，保持頭、頸、肩在同一平面，枕頭不可過高，避免呼吸道變狹窄，影響通氣效果〔5〕。護理人員教會患者解開面罩的方法，如發現患者有痰，應協助患者立即取下面罩，及時清除痰液，以免強氣流使分泌物誤入氣道引起窒息。(3)密切觀察患者病情變化，加強基礎護理。(4)提供正確飲食指導。應給予易消化的半流質飲食或軟食，不宜過飽，飯后0.5～1 h再使用無創通氣。根據醫囑使用改善胃動力的藥物，指導患者正確呼吸。保證呼吸機療效的基礎上，吸氣壓力不超過25 cmH2O，嚴重胃腸脹氣時可進行胃腸減壓。

1 陸再英，鐘南山.內科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:179-80.

2 楊曉燕，張軍漢，李海明，等.無創呼吸機改善重度心力衰竭患者心功能的臨床觀察〔J〕.內科，2010;5(4):367-8.

3 陳揚渡，沈 寧.羅書裕，等.經喉罩置人氣管導管機械通氣聯合嗎啡治療急性左心衰的臨床研究〔J〕.中國醫藥導報，2010;7(9):44-5.

4 Kosowsky JM，Storrow AB，Carlenton SC.Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Am J Emerg Med，2000;18(1):91-5.

5 李金霞，劉 莉，蔡盧銘.無創通氣治療急性左心衰竭的療效與護理體會〔J〕.中國醫學創新，2011;8(4):97-8.