連續血液凈化治療老年重癥急性胰腺炎患者的療效

朝 亞 (無錫市第九人民醫院腎內科，江蘇 無錫 214062)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種臨床常見危重病，發病后常伴發全身炎癥反應〔1，2〕。老年患者器官功能逐漸衰退，同時合并的慢性疾病使器官功能進一步減退，處于臨近衰竭的狀態，一旦發生SAPS，則病情兇險、進展迅速，預后不良。連續性血液凈化(CBP)是近年來血液凈化領域的重要進展〔3〕，我院近3年來應用CBP輔助治療老年SAP患者取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月我科收治的老年SAP患者34例，符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組2000年杭州會議制定的SAP診斷標準，在發病48 h內入院，男23例，女11例;年齡61～83歲，平均(68.2±13.6)歲。SAP誘因:膽源性17例，暴飲暴食10例，酒精性3例，高脂血癥性2例，原因不明2例。其中并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)17例，急性心力衰竭4例，急性腎衰竭(ARF)9例，休克6例，胰源性腦病1例，消化道大出血2例，多臟器功能障礙綜合征(MODS)9例。隨機分為治療組和對照組各17例，其中治療組男11例，女6例，平均年齡(66.5±11.2)歲;對照組男12例，女5例，平均年齡(69.8±14.7)歲;兩組患者性別、年齡、病情等無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均禁飲食，吸氧，持續胃腸減壓;予解痙止痛、抗感染、營養支持等治療;積極糾正水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂;積極治療并發癥，如抗休克，糾正心衰等;具備手術指征者及時手術。治療組患者同時予CBP治療，采用頸內靜脈或股靜脈留置雙腔深靜脈導管建立臨時血管通路，其中頸內靜脈穿刺置管14例，股靜脈穿刺置管3例;使用MultiFiltrate OMUG5399 機 器 (Fresenius，GEM)，濾 器 Ultraflux(AV600S，GEM，膜面積1.4 m2)。采用連續性靜靜脈血液濾過(CVVH);碳酸氫鈉置換液采用Port配方配制(0.9%氯化鈉3 000 ml、5%葡萄糖 170 ml、5% 氯化鈣 12.8 ml、25% 硫酸鎂3.2 ml、注射用水814 ml，根據患者血鉀情況加入10%氯化鉀)，加溫后采用前稀釋法輸入;5% 碳酸氫鈉125 ml同步另路勻速輸入，以免鈣離子沉淀。置換液流量為30～60 ml/min，血流量為120～180 ml/min，根據病情需要調整?？鼓椒?低分子量肝素鈣抗凝，有嚴重出血傾向者不用抗凝劑。每4小時用200 ml生理鹽水沖洗管路濾器1次。根據患者臨床具體情況，治療1～2次/d，治療3～5 d。

1.3 觀察指標 ①記錄臨床主要癥狀改善時間如腹痛消失、腹脹緩解、肛門排氣時間，記錄住院時間及臨床轉歸;②嚴密監測主要生命體征，如體溫(T)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氣分析;③嚴密監測主要生化指標，如血淀粉酶、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、血清總膽紅素(TB)、堿性磷酸酶(APS)、谷丙轉氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等;④進行急性生理學與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.0軟件行t檢驗。

2 結果

2.1 臨床主要癥狀緩解時間及轉歸比較 治療組CBP實際治療時間48～84 h，平均(61.7±12.8)h。兩組患者經積極治療后，臨床癥狀如腹痛、腹脹、發熱、心慌、呼吸急促、煩躁等癥狀均有明顯改善或消失，各器官功能逐漸恢復正常。其中，治療組患者腹痛腹脹緩解時間、排氣時間及住院時間均較對照組明顯縮短(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。治療組17例患者中治愈13例，治愈率為76.5%;死亡4例，其中2例死于多器官衰竭，1例死于敗血癥，1例因經濟原因放棄治療而死亡。對照組17例患者中治愈10例，治愈率為58.8%;死亡7例，其中4例死于多器官衰竭，2例死于敗血癥，1例死于感染性休克。兩組死亡率組間無顯著性差異。

表1 兩組患者臨床主要癥狀緩解時間及住院時間比較(x ±s，n=17，d)

2.2 主要生命體征比較 治療后，兩組患者生命體征趨于平穩，體溫、RR、HR逐漸降低;pH和PaO2逐漸升高(P＜0.05或P＜0.01)。其中治療組變化較為明顯，體溫、RR、pH和PaO2可在治療1 d時較快改善。見表2。

2.3 主要生化指標及APACHEⅡ評分比較 治療后除Hb外，兩組患者各主要生化指標均得到不同程度改善(P＜0.05或P＜0.01)，且其中血淀粉酶、CRP、TB、APS、ALT 和 Scr改善明顯優于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。治療前治療組和對照組APACHEⅡ評分分別為(13.48±2.46)分和(13.81±3.19)分，組間無顯著性差異;治療后兩組分別為(5.82±1.12)分和(7.22±1.95)分，與治療前相比，兩組均有明顯降低(P＜0.01)，且治療組明顯優于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者主要生命體征比較(±s，n=17)

表2 兩組患者主要生命體征比較(±s，n=17)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.05，下表同

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表3 兩組患者治療前后主要生化指標比較(±s，n=17)

表3 兩組患者治療前后主要生化指標比較(±s，n=17)

與治療前比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與對照組比較:3)P ＜0.05，4)P ＜0.01

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3 討論

老年患者由于各器官功能退行性變，易發生各種胰腺外臟器損害，嚴重影響老年患者的預后。已有研究表明，老年SAP患者高死亡率的關鍵因素不是局部病理改變，而是器官功能障礙，特別是心血管、肺、腎、腦功能障礙〔4〕，因此給予老年SAP患者積極有效的治療尤為重要。CBP是通過彌散、對流、吸附方式清除多種對機體的有害物質，對腎臟、心臟、肺等多個器官和系統功能的恢復都有積極影響，并有助于改善患者營養狀況，提高救治成功率。具體表現為:①通過清除體內炎癥介質和血管活性物質，保持血流動力學穩定，改善患者心功能，患者耐受性好;②調整內環境，保持水、電解質和酸堿平衡，促進腎功能恢復;③清除肺間質水分、減輕肺部炎癥、改善通氣功能;④改善營養狀況。與間歇性血液透析相比，CBP相適合老年及血流動力學不穩定的危重患者〔5〕。

本文的研究表明，與對照組相比，加用CBP的治療組老年SAP患者臨床主要癥狀如腹痛腹脹緩解時間、排氣時間均明顯縮短，主要生命體征如體溫、呼吸頻率、pH和PaO2可在較短時間內改善(因兩組治療3 d后生命體征指標已無明顯區別，因此文中重點列出治療1 d和治療3 d的生命體征數值);治療3 d和治療5 d主要生化指標血淀粉酶、CRP、TB、APS、ALT和Scr均有明顯改善，提示體內炎癥反應減輕，肝腎等功能得到明顯恢復，這也與我們觀察到的APACHEⅡ評分明顯降低及平均住院時間明顯縮短相吻合。SAP的肺部并發癥與死亡率直接相關，Du等〔6〕研究發現CBP治療可明顯減輕肺損傷的SAP患者內皮高通透性，改善患者預后。Chen等〔7〕對SAP患者予以CVVH治療72 h，治療過程中MAP穩定，且反映內皮通透性的細胞內鈣離子濃度等指標持續降低，APACHEⅡ顯著下降，表明CBP不僅能提高整體狀況(如APACHEⅡ)所示，且可改善內皮障礙。上述研究也本文結果相一致。

1 Brisinda G，Vanella S，Crocco A，et al.Severe acute pancreatitis:advances and insights in assessment of severity and management〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol，2011;23(7):541-51.

2 Talukdar R，Swaroop Vege S.Early management of severe acute pancreatitis〔J〕.Curr Gastroenterol Rep，2011;13(2):123-30.

3 Saito A.Current progress in blood purification methods used in critical care medicine〔J〕.Contrib Nephrol，2010;166(1):100-11.

4 Xin MJ，Chen H，Luo B，et al.Severe acute pancreatitis in the elderly:Etiology and clinical characteristics〔J〕.World J Gastroenterol，2008;14(16):2517-21.

5 謝紅浪，季大璽.連續性血液凈化在老年多器官功能衰竭治療中的應用〔J〕.中華老年多器官病癥雜志，2008;7(3):242-4.

6 Du XG，Chen XM，Gan H，et al.Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury〔J〕.Int J Artif Organs，2011;34(4):348-56.

7 Chen ZH，Liu ZH，Yu C，et al.Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis:improved by continuous blood purification therapy〔J〕.Int J Artif Organs，2007;30(5):393-400.